外周神经损伤的分类、原因、分级
（1）外周神经损伤的分类
尽管显微神经外科进步已使外周神经损伤的治疗有很大的改善，但神经损伤的机制和范围仍旧对损伤的预后起重要作用。目前尚无满意的分类能兼顾到从损伤到治疗的时间、损伤的范围及神经元、运动终板和靶器官的变化等各方面。如损伤部位至靶器官的距离和损伤至处理的时间长短对同样严重程度的神经损伤可能有不同的预后结果。现介绍常用的分类。
外周神经损伤的Saddon分类是较早期的分类并被广泛采用。他将神经损伤按程度分为三类，见表5-3。
表5-3 三类神经损伤的比较
神经失用：短暂的不完全的可逆性的神经功能丧失，在数小时或数周内恢复。轻者神经生物膜的离子通透性紊乱，重者节段性脱髓鞘，肌电图检查有纤颤电位。好发于臂丛、桡神经、尺神经、正中神经和腓神经。
轴索断裂：轴索和髓鞘完全断裂但膜性结缔组织结构尚保存，即轴索的基底膜、神经束膜和神经外膜尚完好。损伤近侧的神经尚可，但损伤处以远的神经的感觉、运动和自主神经功能立即全部丧失，随之发生Waller变性。肌电图检查肌肉随意动作电位消失，2～3周后显示去神经状态。在损伤远侧残存的神经管道内，轴索再生和髓鞘形成自发进行。其再生能力取决于损伤部位到效应器间的距离、再生的速率和患者的年龄等因素。再生速度平均1～2mm/d，临床上的精确判断很困难。病史、临床表现和肌电的随访常有助于判别。
神经断裂：是指解剖学上的完全离断，或神经及其结缔组织成分的断裂的范围达到无法自发再生的程度。
另有Sunderland分级。
第一级：相当于Saddon的神经失用，在损伤部位有可逆性的局灶性的传导阻滞而无Waller变性。可能有局灶性的脱髓鞘改变。临床表现为运动和感觉的轻度的不完全性或完全性的瘫痪及麻痹，在数小时或数天内开始，4～6周内就出现恢复征象。运动性的损伤常重于感觉性的损伤，感觉性损伤中有髓的较大纤维重于较小的无髓纤维。肌电检查显示传导阻滞仅发生在损伤部位，远端正常。
第二级：相当于轴索断裂、轴索和髓鞘断裂，但尚保留三层被膜和周围的结缔组织的完整性。轴索的断裂导致远侧Waller变性和运动、感觉及自主神经功能的完全丧失。由于神经内的鞘膜尚存，可望有较好的恢复，恢复速度取决于损伤部位至效应器官的距离。高位损伤的恢复较差，可能超过18个月才能使再生的轴索达到终末。次序是从近端向远端恢复，常需数月甚至是数年时间。由于轴索再生不完全，故有部分功能缺失。
第三级：除轴索和髓鞘断裂外，神经束内在结构也受到损害。神经内膜丧失完整性，神经束膜和外膜可保留。包括Saddon分类中的轴索断裂和神经断裂。恢复取决于神经束内的纤维化程度。后者是神经传导和再生的主要障碍。此级损伤常见于神经束内的损害如注射后，缺血，牵拉一压迫性损害等。尽管外观上未看到明显损伤，但内在的损害可能很严重。临床上神经的各种功能均丧失，肌电显示去神经状态。恢复取决于神经束内的纤维化程度，往往迟缓而且不完全，甚至全无神经再生的迹象。
第四级：除神经外膜外，所有神经及其支持组织均断裂，神经固有的束状外观丧失，呈薄片或散在的发束状，或呈神经瘤状。需要外科修复或神经移植。
第五级：神经连续性完全丧失，损伤远侧神经功能完全消失。再生的轴索从伤处长出形成神经瘤。即使有少数轴索穿过伤处达到远端，也全无功能可言。常见于撕脱伤和切割伤，也见于严重的牵拉或压榨伤。在最好的外科修复条件下，功能也很难实现完全性的恢复。
外周神经损伤的手术中分类：根据神经束损伤程度和从受伤到处理的时间长短，用于手术中神经损伤的分类如下。(https://www.daowen.com)
1）离断性神经损害：①受伤至就诊时间在3周内。②受伤至就诊时间大于3周。
2）连续性尚保持的损害：①受伤至就诊时间在3周内。②受伤至就诊时间大于3周。
3）混合性损伤，部分离断，部分连续。
离断性神经类损伤神经束断裂，两段或分离或仅有结缔组织相连，相当于Sunderland分类的第五级。此类损伤均需要残端的切除及吻合，必要时须采用神经移植。受伤距就诊时间在3周以内者，其修复方法取决于损伤的范围。锐器的切割伤主要是即刻缝合断端。如伴有广泛的挫伤、牵扯或污染，需要延迟3～4周后等待病损范围可以明确判定时再作二期处理。
连续性尚保持的损伤平时常见，神经外观看来正常或直径变细或肿胀增粗，保持连续性的神经损伤的病理变化的严重程度常难确定。较明智的办法是等待一段时间，观察其运动或感觉的恢复与否。3个月后无恢复迹象，应二次手术探查。术中有时仅凭外观不足以判别神经的功能和再生能力。神经的色泽、直径、质地和神经束的连续性在术中可以沿神经追踪观察。触诊发现的硬结常是纤维化的结果，提示神经束已断裂。在手术显微镜的放大观察下损伤处两侧神经外膜和神经束膜间的游离有助于判别神经束的连续性和神经外膜，神经束膜间和神经束膜内的瘢痕范围。术中的电生理学的检测能精确确定受损神经的功能，对手术方案的确定极有帮助。如果神经束的连续性仍然存在，受伤部位两端的电生理测验有电位反应或对应肌肉有收缩反应，则应避免做切除或广泛的松解术。连续性尚保持的损伤在12～16周后仍无电位反应或在细致的显微解剖探查发现神经束的完整性已丧失，可判定为神经断裂，作适当切除及吻合处理。
4）神经损伤应仔细显微解剖及松解，辅以电生理学检测有助于判定神经束的完整性及是否有不可逆性损伤存在。
（2）外周神经损伤机制和原因
肢体因锐器切割而造成的开放性损伤中，合并神经损伤的发生率很高。损伤程度从完全的断裂到不完全性的离断差异很大。裂伤如果是完全的，归入离断性神经损伤类。如果是不完全性的，归入连续性尚保持类的神经损伤。处理神经裂伤时重要的是致伤性质。神经损伤是仅由于锐性的切割还是伴随广泛的捻挫、撕脱等情况？对于切割伤，损伤部位的长径和横径的范围是明确的，仅需缝合。如同时伴有广泛的捻挫或撕脱，应进行清创术，神经损伤留待3～4周损伤范围明确后二期处理。因锐器切割造成的神经损伤的位置往往与表面的创口有一段距离，术中应耐心寻找，并且很可能伴随其他组织的损伤，因此，手术方案在术前应周密计划。骨折复位时术中暴露的牵拉、压迫、电凝时的过热温度均可造成神经的继发损害。
火器伤时尽管神经功能即刻丧失，但不一定就是神经断裂，常是连续性尚保持的神经损伤，半数可望有部分神经功能的恢复，因此，并不急于做一期吻合处理。由骨折引起的裂伤虽常可造成广泛的神经挫伤，造成广泛的功能障碍，但仍可望有较好的功能恢复。钝器伤，闭合性骨折等造成的神经挫伤常采取非手术的疗法。
牵张性损伤（表5-4）：可造成广泛的神经损伤。当外在的牵张超过神经的耐受力，如骨折、脱位时神经可受到不同程度的损伤，神经失用或轴索断裂。骨折或手术牵拉造成的轻度的牵张性损伤预后良好，但严重的牵张性损伤常伴随广泛的神经内的纤维化，需要手术切除纤维化的神经，代之以神经的移植。此类机制的损伤常见于臂丛、桡神经和腓神经。股神经和坐骨神经有时因困难的臂部手术也造成牵张性损伤。伴有轻度移位的肱骨骨折80%可自行恢复。因此，由于很难判定损伤是原发的神经损伤或继发于骨折或脱位后的牵张性损害，最初，较明智的做法是选择保守治疗，多数在3～4个月神经功能自行恢复。恢复不佳者多是由于神经在骨折部位被绞窄或被骨折断端锐性切割造成裂伤。骨折后还可因为手术时过度牵拉，缝合错位或盲目电凝造成神经损伤，这样的损伤区别于牵张性损伤的广泛性，具有局灶性特征，两者同时存在时，就形成了两处损伤中间夹有一段正常神经节段的病变分布特点。伴有其他损伤机制的神经牵张性损伤需要有完整详尽的记录和临床与电生理学的密切随访，如无神经再生征象，3～4个月后行二期手术探查。
表5-4 外周神经常见的牵张性损伤的原因
压迫性缺血：对神经组织压迫的同时，对神经的血运也造成损害。后者是短暂的可逆性损害，持续性的机械性的压迫是造成神经压迫性麻痹的主要原因，但局部缺血在受压神经局部损伤中也起一定作用。严重或持续的缺血可使神经产生广泛的纤维化，造成广泛的脱髓鞘和Waller变性。中度缺血性损伤因大的有髓纤维的中断造成神经纤维数目的减少。四肢神经压迫性缺血形成不可逆性损伤的时间阈值大约为8h。在神经外膜、神经束膜和神经内膜的纵行血管间有丰富的侧支吻合，允许松解很长一段的神经而不造成缺血，但对无经验的外科医或脱位，腓骨骨折生在神经内过度操作造成神经内的微循环障碍，常可导致神经的缺血性损害，尤其是神经横断或受到张力作用时对缺血变得十分敏感。因此，神经吻合不应过多破坏微循环，并应避免张力下的吻合。神经的压迫性损伤的病理主要是有髓纤维的变化，髓鞘结节化，轴索变薄，节段性脱髓鞘，严重时产生Waller变性。神经的压迫缺血性损伤在某些临床情况下可以预测神经的恢复程度。多数麻醉状态下由于体位不当引起的或因止血带造成的压迫缺血性神经损伤多可自行恢复。臂丛、尺神经、坐骨神经和腓神经易发生压迫性缺血损伤。在另外一些情况，如清除血肿或解除动脉瘤对神经的压迫后，因有许多因素影响其预后，神经功能恢复的预后很难断定。例如，损伤的神经及损伤的平面，患者年龄、损伤的严重程度和手术时机等。严重的钝性挫伤，骨折伴有血管损伤等造成的筋膜腔隙内压力增高的闭合性筋膜腔隙综合征常会导致神经和其他组织的严重缺血性损害，应立即进行减压术。
注射性损伤：是医疗工作中时常见到的神经损伤。其机制推测有注射针头的直接损伤，瘢痕挛缩引起的继发损害和化学药物对神经纤维的毒性作用。损伤后果轻重不等。治疗包括保守治疗，立即手术冲洗，早期神经松解，延期神经切除及松解。坐骨神经最易遭受此类型损伤。症状包括立即发生的注射部位的剧烈疼痛并沿神经走行放射，随之是感觉和运动的完全或不完全性损害。神经损伤的后果取决于注射部位及注射剂的成分。神经功能的恢复与损伤的神经的种类、范围和受伤平面有关。由于此类损伤发生迅猛，即刻手术治疗似乎少有价值。最初应按保持连续性的神经损伤的原则进行保守治疗，密切随访时如发现未能按预料的时间恢复，即考虑手术治疗。大宗病例的随访表明，多数患者都遗留不同程度的运动功能缺失。最易引起注射性损伤的药物是青霉素钾盐、苯唑西林、安定、氯丙嗪等。