左室射血分数降低且有症状的心力衰竭阶段的治疗
（一）一般治疗
凡适用于心力衰竭易患期，无症状心力衰竭期的治疗原则均适用于本期，包括控制心脏病的危险因素和心力衰竭的诱因等。
无论是左室射血分数正常或是下降的心力衰竭患者均应限盐，每天摄入小于5g钠盐，对中重度心力衰竭患者，进一步将钠盐限制在2g以内。
严重低钠血症的心力衰竭患者（血钠小于130mmol/L），难治性水肿（胸腹腔积液）的心力衰竭患者每天输液量应小于2L。
慢性稳定性心力衰竭，无肺部疾病时不必常规吸氧，无论是夜间，还是运动时吸氧均不推荐。如果静息时存在低氧血症，或运动时血氧去饱和，应检测是否残留液体负荷过重，或肺部疾病共存。慢性肺心病患者长期氧疗可降低死亡率。
心力衰竭合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，持续正压呼吸有助于改善生活质量。
对糖尿病/血脂异常或肥胖的心力衰竭患者，饮食须限制碳水化合物的摄入量。
严重心力衰竭患者，长期卧床肌肉易发生失用性萎缩，加上胃肠道淤血、限盐等因素引起摄入减少，往往存在营养不良，应给予高度重视。监测氮的平衡，热量摄取、前白蛋白水平等有助于决定是否补充营养成分。对营养不良者保持足够的蛋白质及钾的摄入。不推荐使用促蛋白合成的激素。
心力衰竭的患者，尤其是大量利尿的患者，应注意每天补充多种维生素及矿物质，不必特意检测患者缺乏何种维生素或矿物质。
营养添加物无法缓解心力衰竭的症状和预防心血管事件的发生，避免食用含有麻黄、麻黄碱及其代谢产物的食物，因其可能增加心血管死亡率和致残率，包括猝死，其机制尚不清楚，可能与麻黄碱刺激心脏的交感神经，引起冠脉痉挛，严重血压升高等有关，尤其是对易感人群。某些食品可能与药物相互作用也应引起重视，如地高辛、血管扩张剂、β受体阻滞剂、抗心律失常药物和抗凝药物等。某些中药，如蟾酥、指顶花茶可引起类似洋地黄中毒的情况。
心力衰竭患者应避免到高海拔、高温或高湿地区旅行，避免长途旅行。在呼吸道疾病流行季节或冬春季节，注射流感和肺炎疫苗预防感染。
对心力衰竭合并慢性失眠、抑郁、泌尿系统疾病（前列腺肥大）、腿多动综合征等可以治愈的疾病应积极治疗，有助于心力衰竭的好转。推荐使用无依赖性的催眠药物。对长期抑郁的患者，应定期进行心理治疗，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂可能优于三环类抗忧郁药，后者有潜在促心律失常的作用。稳定的慢性心力衰竭患者，如果合并性功能障碍，近期未使用硝酸酯类药物，可以服用磷酸二酯酶-5抑制剂。
医师应向患者及家属或看护人员进行卫生宣教。内容包括，心力衰竭相关知识，患者的病情和预后，了解猝死可能会发生在心力衰竭每个阶段。指导患者识别心衰的症状和体征，自测体重，监测液体潴留情况。强调药物治疗的重要性，指导患者理性治疗，了解用药的目的、剂量、副作用，正确的服药方式，药物的中毒表现，漏服后补救措施。指导患者进行生活方式的调整，包括制订个体化的低盐饮食食谱，戒烟，限酒或禁酒；休息及运动方式，避免竞争性的运动，无氧运动；疫苗接种，旅行注意事项等。危险因素和心脏病的预防等。以上内容应因人而异，根据患者的心理承受能力，受教育程度，社会及经济状况，选择性告知某些内容，以不引起患者抑郁或焦虑，又增加治疗的顺从性为目的。卫生宣教的方式可以多种多样，包括个别谈话、小组学习、发放小册子、壁报等。根据患者心力衰竭程度，制订不同计划，包括对重症患者出院后的追踪观察等。
（二）运动训练
鼓励慢性稳定性心力衰竭患者做适度的动态运动，避免剧烈的竞争性运动和等长运动，以从事日常体力活动为主，运动量以不出现心力衰竭症状为宜。长期的卧床休息，限制慢性稳定性心力衰竭患者的运动量将促进机体的去适应状态，引起血栓栓塞性疾病、关节僵硬、肌肉萎缩和排尿困难等并发症的发生，导致心力衰竭症状加重。前瞻性临床研究已经证实，运动训练能够减轻慢性心力衰竭患者的症状，提高运动能力，改善生活质量，其疗效可与药物治疗相提并论。有些研究正实，运动训练可降低神经内分泌激活和减慢心脏重构的进程，改善心力衰竭时伴有的骨骼肌代谢异常和血管内皮功能。适度的运动不仅改善运动耐量，也改变患者的精神状态，有利于康复。
重度心力衰竭患者，可在床边小坐。其他不同程度的心力衰竭患者，可每天多次步行，每次5～10min。心功能较好者，可每周3～5次，每次步行20～30min。也可以在专业人员的监护下进行症状限制性有氧运动，开始运动强度控制在最大耗氧量的40%～50%，5min～15min，根据症状和临床情况调整运动时间和频度。进入适应阶段后，运动强度逐渐增加，分别达到最大耗氧量的60%～80%，时间延长到15～20min。通常在半年后进入维持阶段，继续坚持运动方案。长期的运动训练方案将成为慢性心力衰竭治疗的一部分，作为改善临床状态的辅助措施。
（三）心力衰竭诱因的处理
心力衰竭急性发作常常存在一些诱发因素，寻找心力衰竭的诱因并积极纠正有助于心衰的治疗。常见的诱因如下。
1.感染
以呼吸道感染最常见，其次是泌尿系感染，针对性选用抗生素，控制感染，有助于心力衰竭的好转。慢性心力衰竭患者常常合并不同程度肾功能受损，抗生素的选择应尽量避免对肾脏的影响。
2.药物
慢性稳定性心力衰竭患者急性失代偿，常见于心力衰竭治疗强度减弱，如药物减量、漏服、未服等。或服用引起心脏抑制的药物，包括钙拮抗剂、抗心律失常药、非甾体类消炎药、抗忧郁药、麻醉药、抗肿瘤药物等，雌激素、皮质激素等可引起钠水潴留，加重心力衰竭。慎用或不用这些药物。慢性心力衰竭患者，不推荐使用非甾体类消炎药，包括环氧化酶2抑制剂，对肾功能不全或应用ACEI的心力衰竭患者，使用非甾体类消炎药，肾衰竭和液体潴留的危险明显增加。
3.心律失常
心房纤颤是诱发心力衰竭最重要的因素。应设法减慢快速心房纤颤的心室率，或转复首次发作的心房纤颤，对缓慢心房纤颤和明显心动过缓的老年患者应警惕病态窦房结综合征的可能，必要时安装人工心脏起搏器。
4.心肌缺血
心绞痛或无痛性心肌缺血可触发心力衰竭，乳头肌缺血合并二尖瓣关闭不全也可诱发心力衰竭甚至急性肺水肿。
5.肺栓塞
慢性心力衰竭患者、肥胖者或长期卧床者是发生肺栓塞的高危人群。肺栓塞将使右室后负荷增加，同时呼吸急促、低氧和心动过速等进一步加重心力衰竭。
6.应激状态和不良情绪
剧烈运动、极度疲乏、情感危机和气候忽变均可诱发心力衰竭发作。紧张、焦虑、恐惧、悲观等不良情绪可诱发和加重心力衰竭，安慰、鼓励以及适当的药物治疗有助于疾病的恢复。老年女性患者在应激状态下可出现一过性心尖部气球样变，伴有左室射血分数的降低。
7.其他系统疾患
稳定性心力衰竭患者出现其他系统疾病时可出现急性失代偿性心力衰竭，如急性肾功能不全加重心力衰竭患者的钠水潴留，因其他疾病或手术需输血或大量补液等均使心力衰竭加重。治疗和控制其他疾病进展有助于心力衰竭患者病情的恢复。
8.酗酒、吸毒
长期酗酒可引起酒精性心肌病。滥用可卡因可引起急性心力衰竭。静脉注射毒品可导致感染性心内膜炎。
9.高动力学状态
贫血、甲状腺功能亢进等高动力学状态可诱发心力衰竭。
10.两种病因心脏病
原有一种器质性心脏病，新近伴有另一种病因的心脏病时，可出现心力衰竭。如高血压患者出现心肌梗死，先天性心脏病室间隔缺损合并感染性心内膜炎等。
全面、系统了解心力衰竭的诱因，有利于心力衰竭的治疗。很多心力衰竭的诱因为一过性或可逆性，纠正这些可逆性因素，心力衰竭将得以控制。
（四）常规治疗
心力衰竭的常规药物治疗主要包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂，必要时加用地高辛。
1.利尿剂
慢性心力衰竭时，肾脏是受神经内分泌和血流动力学紊乱损伤的一个重要靶器官，综合效应表现为钠水潴留，细胞外容量增多。交感神经兴奋，使出球小动脉收缩，近曲小管钠的重吸收增多，并通过受体介导的非渗透压释放或β受体介导的血管升压素基因表达的增多，造成容量负荷加大。肾素、血管紧张素-醛固酮（RAS）系统的激活，通过血管紧张素Ⅱ增加醛固酮、血管升压素的分泌，刺激口渴等引起钠水潴留，同时血管紧张素Ⅱ直接引起出球小动脉收缩，近曲小管钠的重吸收增多。醛固酮作用于集合管增加钠和水的重吸收及钾的分泌。血管升压素增加集合管水的重吸收和髓袢升支钠的重吸收。钠水潴留的结果使心脏的前负荷增加，心室壁张力加大，刺激心脏重构。心力衰竭时神经内分泌的失衡，除了一些致钠水潴留的因素外，还存在一些抗钠水潴留的因子，如心房利钠肽，肾脏前列腺素等。
利尿剂中，除了醛固酮受体拮抗剂外，其他的利尿剂并不影响心力衰竭的自然进程。但是，利尿剂改善淤血症状，通过降低心室充盈压和室壁张力，减弱引起心室重构的有害信号传递，间接减缓心室重构的进展。
利尿剂大致分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂、碳酸酐酶抑制剂和血管生压素拮抗剂。
袢利尿剂主要包括：呋塞米、布美他尼和托拉塞米。呋塞米、布美他尼作用于髓袢升支粗段管腔面的上皮细胞，可逆性抑制钠/钾/2氯共转运体。第二代袢利尿剂以依他尼酸为代表，如托拉塞米，作用较慢，部分可逆地抑制钠/钾/2氯共转运体。钠/钾/2氯共转运体抑制的结果是明显增加钠和氯的分级排泄，间接增加钙和镁的分级排泄，通过抑制髓质间质溶质的浓度，减少集合管重吸收水的驱动力，增加尿量。同时，由于远侧肾单位释放大量的钠和水，增加钾和氢离子的分泌，伴有低血钾和代谢性碱中毒的可能。静脉注射呋塞米（袢利尿剂），引起肺小动脉嵌压下降，左室舒张末压减低，外周血管阻力可短时增高，与一过性激活交感神经系统和RAS系统有关。因此临床上常将利尿剂与血管扩张剂合用。
噻嗪类利尿剂通过抑制远曲小管钠/氯共转运体，阻断远曲小管溶质的摄取，尿液中钠、氯和钾的浓度增加，游离水清除率加大，可引起低钠血症，尤其是老年人。噻嗪类利尿剂增加远端肾单位钙的再吸收，偶尔引起血钙增高；镁的再吸收减少，长期使用，血镁浓度降低；由于集合管内氯化钠和液体增多，直接增加钾和氢离子的分泌，可引起低钾血症。
保钾利尿剂即上皮钠通道抑制剂，包括氨苯蝶啶和阿米洛利，主要抑制皮质集合管和远曲小管末端腔面主细胞上的选择性钠通道，使钠电导降低，钾分泌的电化学势减弱。上皮钠通道部分受盐皮质激素的调节，盐皮质激素受体的抑制剂也称保钾利尿剂。慢性心力衰竭时的钠水潴留更多地发生在近侧肾单位，单用氨苯蝶啶或阿米洛利，无法有效地利钠。高浓度的阿米洛利及其同类物还抑制肾脏上皮细胞和其他细胞上的钠/氢反向转运体。保钾利尿剂有引起代谢性酸中毒、高钾血症的可能，尤其是合用ACEI时。氨苯蝶啶和阿米洛利均可影响心肌的复极，可能与抑制延迟整流钾电流有关，合用第Ⅰ类抗心律失常药物时更明显。
醛固酮受体或盐皮质激素受体拮抗剂，目前有螺内酯和依普利酮。螺内酯与醛固酮竞争性与很多组织的盐皮质激素受体结合，包括肾脏远曲小管和集合管的上皮细胞，使受体失活，防止水的重吸收，减少钾和氢离子的分泌，可引起高钾血症和代谢性酸中毒。同时，螺内酯及其代谢产物有抗雄性激素和激活黄体酮的作用。副作用主要表现为高血钾、肾功能不全、男子乳房增生等。螺内酯也是一个脂溶性保钾利尿剂，吸收完全，生物利用度达60%～70%，蛋白结合力大于90%，半衰期1.3～1.4h，需10～48h达到最大作用，其活性代谢产物坎利酮或坎利酸半衰期17～22h。缓释剂型坎利酮半衰期13～24h。螺内酯排泄途径为肝脏、胆汁和肾脏，以原型从肾脏排泄＜1%。老年人半衰期延长，清除率下降。临床研究证实，螺内酯降低慢性心力衰竭患者（NYHAⅢ～Ⅳ）的死亡率。
依普利酮以一个甲酯基替代螺内酯上的17α硫代乙酰，达到选择性地抑制醛固酮受体作用，与螺内酯比较，依普利酮对雄性激素受体及黄体酮受体的亲和力较低。因此，依普利酮有较高的选择性。口服后，1.5h达到峰浓度，吸收不受食物的影响，口服的生物利用度尚不清楚，依普利酮主要通过细胞色素P450同工酶3A4代谢，消除半衰期为4～6h。老年人或肾功能不全者，血药峰浓度和血药浓度曲线下面积增加，且不能通过血液透析排除，高钾血症发生率增高。肝功能不全时，血药浓度也升高。不宜与其他保钾利尿剂合用，禁止补钾。不宜与通过CYP 3A4代谢的药物合用，如酮康唑引起血药浓度曲线下面积增加5倍，维拉帕米、红霉素、氟康唑、沙奎那等引起依普利酮血药浓度曲线下面积增加两倍。循证医学表明，依普利酮降低心肌梗死合并心功能不全患者的死亡率。
加压素拮抗剂目前有托伐普坦、利希普坦和考尼伐坦。血管升压素受体分为V1和V2，V2主要存在远侧肾单位，选择性抑制V2受体使集合管上皮细胞水通道的复原受阻，集合管吸收水的能力下降。托伐普坦、利希普坦均是选择性血管升压素V2受体拮抗剂，考尼伐坦则为非选择性血管升压素受体拮抗剂。小规模的临床研究显示，慢性心力衰竭患者应用血管升压素拮抗剂，有排水的效应。排水不排钠是这类药物的特点，尤其适用于低钠血症的心力衰竭患者。顽固性水肿，利尿剂抵抗时可考虑应用。
碳酸酐酶抑制剂包括乙酰唑胺、双氯非那胺和醋甲唑胺。近曲小管的上皮细胞存在丰富的碳酸酐酶同工酶，临时应用碳酸酐酶抑制剂，可以使因其他利尿剂引起的代谢性碱中毒得到纠正。重复使用，可引起代谢性酸中毒和严重的低钾血症，特别是慢性心力衰竭，醛固酮水平较高时，增加远侧肾单位
排泄及K+的分泌。
对有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂能够改善心力衰竭患者的心功能、症状和运动耐量，减少心力衰竭致残率和住院率。利尿剂通过降低心室充盈压和室壁张力减弱，引起心室重塑的有害信号传递，间接减缓心室重塑的进展。
利尿剂是缓解心力衰竭症状最有效的药物，所有心力衰竭患者均有液体潴留时，均应选用利尿剂，达到既缓解症状又不引起副作用的目的。具体应用指征：心力衰竭患者存在淤血症状，如端坐呼吸、水肿、气促，或充盈压升高的体征，颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、外周水肿、肺部啰音等。为了恢复心力衰竭患者正常的容量状态，常选用袢利尿剂。
利尿剂应用的注意事项如下。①大量利尿可引起直立性低血压或血压下降，尤其是合用血管扩张剂时，所有慢性心衰患者应检查体位性血压改变，避免发生直立性低血压。②大量利尿易引起血电解质紊乱和肾功能不全，应监测血钾、血镁、肾功能的变化，纠正电解质紊乱。推荐慢性心力衰竭患者血钾浓度维持在4.3～5.0mmol/L。不主张长期或常规口服补钾。使用利尿剂期间，肾功能不全加重，应停用有关的利尿剂，换用其他的利尿剂。③通常利尿剂应从小剂量开始，逐渐增量，以每天减轻体重1kg左右为宜，或根据水肿的程度增减。通常，恢复正常的容量状态需要数天到数周。使用短效的袢利尿剂达到利尿效果后，增加给药的频度，如每天2～3次，与每天单次大剂量比较，将有更强的利尿效果，而较少引起生理紊乱。④液体潴留体征消失后，应根据体重的变化裁减利尿剂的用量，通常使用维持量的利尿剂保持干重。需要应用利尿剂控制液体潴留的心力衰竭患者，常常需要长期治疗。如果经严格限盐，或临床情况好转，不需要利尿剂时，可以考虑停用利尿剂，但应仔细监控体重，防止水肿的复发。⑤使用大剂量的呋塞米，利尿效果仍不好，特别是右心衰竭，顽固性液体潴留，可考虑口服托拉塞米。⑥对顽固性水肿的患者，可以在大剂量应用袢利尿剂的基础上，加用氯噻嗪或美托拉宗。但是，长期每天应用美托拉宗应避免，因有诱发电解质、水盐代谢紊乱的可能。可采用隔天或每周应用1次。在肾功能不全的患者，美托拉宗作用更强，持续时间更长，给药时间应相应调整。多种利尿剂合用时，应密切监测电解质和血容量。⑦一旦出现利尿剂抵抗，应排除干扰利尿剂作用的因素，如限盐、停用非甾体类消炎药，改善肾功能和肾脏灌注等，通常可采用大剂量利尿剂持续静脉滴注（呋塞米40mg，静脉注射，继之10～40mg/h，静脉滴注）；两种或多种利尿剂合用；利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺合用等方法缓解。⑧保钾利尿剂的选用应确保不至于造成高钾血症，尤其是合用ACEI时。
2.血管紧张素转化酶抑制剂
ACEI是第一个被证实能够改变慢性心力衰竭自然进程的药物。应用ACEI治疗心力衰竭的目的在于逆转或延缓心室重构，降低心力衰竭死亡率。
ACEI最初是因血管扩张的特性而用于心力衰竭，以后发现其扩血管的作用较弱，防止血管紧张素Ⅱ诱导的心脏和血管重构是其主要作用机制。血管紧张素Ⅱ有循环和组织两种类型。内皮细胞、心肌细胞、血管平滑肌细胞、成纤维细胞等均含有血管紧张素转化酶，能够使血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ；间质细胞、肥大细胞含有糜蛋白酶，也可以促进血管紧张素Ⅱ的生成。衰竭的人体心肌，主要是血管紧张素转化酶途经生成的血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ水平的增加，作用于血管紧张素ⅡAT1受体，引起心肌的肥厚、心肌细胞的凋亡、成纤维细胞和血管平滑肌细胞增殖、促进去甲肾上腺素和醛固酮的释放及血管收缩、导致心脏和血管的重构。ACEI能够减少血管紧张素Ⅱ对心血管系统的这些负面作用，不仅干扰肾素-血管紧张素-醛固酮系统，还减少激肽的降解，增加激肽介导的前列腺素生成等，这些作用机制有助于阻断心室重构的进程。在心力衰竭的实验模型中，ACEI抗心脏重构的作用优于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），加入激肽受体拮抗剂，ACEI的作用减弱。ACEI用于心力衰竭具有多重疗效，除了干预心力衰竭的发生发展的共同机制外，冠心病、高血压合并左室肥厚、糖尿病、糖尿病肾病、外周动脉粥样硬化性疾病均可明显获益。
ACEI的临床研究主要分布在两大类型患者，慢性心力衰竭和心肌梗死。CONSENSUS-I、SOLVD-Rx、SOLVD-Asx大规模随机双盲安慰剂对照临床试验（总数7050例患者）证实，ACEI能够降低慢性心力衰竭患者的死亡率，无症状慢性心力衰竭患者的死亡及住院的复合终点。SAVE、AIRE、TRACE研究表明ACEI降低心肌梗死合并心功能不全患者的死亡率。V-HeFT-Ⅱ研究显示，ACEI与没有神经内分泌抑制作用的血管扩张剂（肼苯达嗪和硝酸酯）对比，明显降低慢性心力衰竭患者的死亡率，表明ACEI改善心力衰竭的自然进程并非通过血管扩张的作用。虽然在慢性心力衰竭的研究中，ACEI使用的是伊那普利，但是很多ACEI均在急性心肌梗死研究中证实其疗效，因此，ACEI治疗心力衰竭的作用是类效应，虽然在抑制组织的RAS方面存在差异，并无临床研究证实组织型ACEI优于循环型ACEI。ACEI治疗心力衰竭的疗效与年龄、性别、是否合用利尿剂、阿司匹林或β受体阻滞剂无关。这些奠定了ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。
左室射血分数小于40%，无论有无心力衰竭的症状，只要无ACEI的禁忌证，均应选用ACEI。
ACEI的用法和注意事项如下。①对有液体潴留的心力衰竭患者，应在使用利尿剂的基础上选用ACEI。ACEI长期治疗期间，避免液体潴留或血容量不足。②对血流动力学或临床状况不稳定的患者，如合并低血容量或低钠血症的心力衰竭患者，使用ACEI易引起低血压或减弱利尿剂的疗效，应暂停ACEI直至病情稳定。③应从小剂量开始，逐渐增加到临床试验使用的靶剂量或者至少达到临床研究中的平均剂量，作为心力衰竭的基础治疗，并长期坚持服用。④ACEI与β受体阻滞剂的联用有协同效应，不必因ACEI未达到靶剂量而延缓β受体阻滞剂的应用。两个药物可以同时滴定，只要血压和临床情况容许。⑤告知患者长期应用ACEI的目的，禁止突然停药，一旦突然停药有可能诱发心力衰竭加重，除非发生严重副作用。⑥下列情况禁用ACEI：使用ACEI后出现危险的副作用，如血管性水肿、无尿性肾衰竭；妊娠和哺乳期；心源性休克等。对收缩压＜80mmHg、血肌酐明显升高（＞3mg/dl）、双侧肾动脉狭窄、血钾增高（＞5.5mmol/L），不用或慎用ACEI。瓣膜狭窄性心脏病、肥厚梗阻性心肌病不宜使用ACEI。⑦密切观察药物的副作用，定期（首次用药后1～2周、剂量调节期、维持期）监测肾功能和血钾，必要时查血常规等。⑧对老年或血压偏低的心力衰竭患者，首剂小剂量，服药前后平卧位观察数小时。对能够耐受的干咳，继续服用ACEI，不能耐受换用ARB。若使用ACEI后，血肌酐升高＜30%可继续服用，血肌酐增高＞50%则停用，介于中间密切观察。因高血钾、肾功能不全不能耐受ACEI的患者，通常使用ARB也有类似的副作用。⑨避免合用非甾体类消炎药，除非有应用阿司匹林的指征，否则不必常规合用阿司匹林。
3.血管紧张素Ⅱ
一类受体（AT1）拮抗剂，由于ACEI无法完全抑制组织型肾素-血管紧张素-醛固酮系统，应用ACEI数月后，循环中血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平增高，称为血管紧张素Ⅱ或醛固酮逃逸现象。血管紧张素Ⅱ对心脏及血管的不利的生物学效应均通过AT1受体介导。无论是何种途径产生的血管紧张素Ⅱ，ARB都能够在受体水平阻断它对心脏和血管重构的影响，ARB不干预缓激肽的代谢，可减少咳嗽等副作用，同时也失去缓激肽对心力衰竭的部分有益作用。ARB与ACEI对心力衰竭患者的血流动力学影响相似，中度降低肺小动脉嵌压和肺动脉压，轻度减轻前负荷，增加心排血量。通常不影响心率，除非是低血压引起压力反射的过度激活。ARB与ACEI可以引起心力衰竭患者相同的运动时间改善，ACEI与ARB的联合，血流动力学及抗心脏重构的作用呈协同效应。
Val-HeFT、CHARM-Altemative、CHARM-Added.STRETCH、RESOLVD等研究确立了ARB在治疗慢性心力衰竭中的地位。ARB中坎地沙坦和缬沙坦的作用与ACEI相同，能够降低慢性心力衰竭患者死亡和致残的复合终点，包括不能耐受ACEI的心力衰竭患者。ARB与ACEI的联用，对心力衰竭患者的死亡率无影响，仅有轻度的相加益处，且副作用明显增多。VALIANT研究表明，急性心肌梗死合并心功能不全的患者，缬沙坦与卡托普利作用相同，两药合用并未显示死亡率进一步降低，副作用反而增加。
ACEI依然是抑制RAS系统的首选药物，但是对不能耐受ACEI的患者，ARB是合理的选择。由于其他适应证，正在服用ARB的心力衰竭患者，ARB可以作为一线药物。
ARB的用法及注意事项与ACEI大致相同。需要强调的是，不宜对RAS系统采用三重阻滞，不主张ACEI与ARB和醛固酮受体拮抗剂三药联用，一方面增加高钾血症、肾功能损害的危险；另一方面无循证医学的依据；二重阻滞是可行的，ACEI与ARB联用有可能进一步使心力衰竭患者获益，目前仅作为Ⅱb类推荐；对无法应用I3受体阻滞剂的患者，可试用ACEI与ARB；ARB可以与醛固酮受体拮抗剂合用；使用ACEI后出现神经血管性水肿的患者，不宜使用ARB。ARB治疗心力衰竭应从小剂量开始逐渐增加到中等剂量，同时加用I3受体阻滞剂。
4.醛固酮受体拮抗剂
无论是循环中的醛固酮还是经局部途径自分泌和旁分泌产生的醛固酮均对心血管系统有直接损害，包括促进心肌细胞凋亡和坏死、心肌和血管的纤维化、室性心律失常、交感神经激活、电解质紊乱、压力感受器功能降低、炎症反应等，醛固体受体拮抗剂能够直接干预这些负性作用。ACEI或ARB能够降低醛固酮水平，但是长期治疗则不能维持这种抑制作用，存在醛固酮逃逸现象，醛固酮受体拮抗剂与ACEI或ARB的联用有利于强化对RAS系统的抑制。(https://www.daowen.com)
RALES研究证实了在严重心力衰竭（NYHAⅢ～Ⅳ）患者中使用螺内酯，能够进一步降低慢性心力衰竭患者死亡率，降低心力衰竭住院率。EPHESUS研究则在急性心肌梗死合并收缩性心力衰竭的人群中证实，依普利酮降低心血管死亡率和住院的复合终点，急性心肌梗死的早期应用获益更明显，同时观察到高钾血症发生率高于对照组。
醛固酮受体拮抗剂的应用指征：左室射血分数降低，中、重度心力衰竭患者；心肌梗死后早期左室功能不全或心力衰竭的患者。在肾功能代偿、血肌酐浓度男性≤2.5mg/dl，女性≤2.0mg/dl，血钾＜5.0mmol/L的条件下选用醛固酮受体拮抗剂。
醛固酮拮抗剂的应用和注意事项如下。①从小剂量开始，螺内酯12.5mg/d，依普利酮25mg/d。如果无副作用出现，则加量至螺内酯25mg/d、依普利酮50mg/d，长期维持。②停止补钾，除非存在低钾血症需要补钾。③老年患者或低体重指数患者血肌酐水平不能准确反映肌酐清除率时，建议使用肾小球滤过率或肌酐清除率监测肾功能的改变。④肾功能不全是诱发高钾血症的危险因素。肌酐清除率＜30mL/min时禁用，肌酐清除率位于30～50mL/min时，慎用醛固酮受体拮抗剂。⑤近期肾功能不全、高钾血症，尤其是需要胰岛素治疗的糖尿病患者不用醛固酮拮抗剂。⑥密切监测血钾和肾功能，治疗第1周，每3天1次，开始3个月内每月1次。大剂量ACEI或ARB可增加高钾血症危险。调整剂量期间应密切监测肾功能和血钾。⑦避免使用非甾体类消炎药和环氧化酶Ⅱ抑制剂。⑧一旦出现腹泻或其他原因的脱水，紧急评估是否需要停用醛固酮受体拮抗剂。⑨若出现男性乳房增生、乳腺疾病或女性月经紊乱等，应停用螺内酯或换用依普利酮。依普利酮与其他通过细胞色素P450代谢的药物合用时应注意药物间的相互作用。
5.β受体阻滞剂
人的心肌细胞上存在3种肾上腺素能受体，β1受体、β2受体和α受体。它们既可以介导有益的生物学效应，也可以介导有害的生物学效应。β肾上腺素能受体激活通过刺激性G蛋白，使效应酶腺苷酸环化酶激活，将Mg-ATP转换为cAMP，cAMP是正性肌力和正性变时作用的第二信使，同时刺激生长。年轻人，非衰竭的左右心室，心肌上β1受体和β2受体的比值是70～80/30～20，而衰竭心肌，比值变成65～60/35～40，β1受体选择性下调。α1受体兴奋时与Gq蛋白相耦联，激活效应酶磷脂酶C，通过第二信使二酰基甘油激活生长刺激蛋白激酶C家族。衰竭心肌α1受体上调，从以β1受体为主（肾上腺素能受体总数70%以上）变成β1∶β2∶α1受体的比值为2∶1∶1。心脏的肾上腺素能神经末梢存在β2受体，激活时促进去甲肾上腺素的释放。人体心脏也存在β3受体，作为逆向调节的受体与抑制性G蛋白耦联。心力衰竭时，β肾上腺素能系统的这些改变，即β1受体密度下调和失敏，实际上是对交感神经兴奋引起心脏毒性作用的自我保护性反应。
慢性心力衰竭时存在长期肾上腺素能神经系统的激活，通过β1受体、β2受体，可能还有α1受体损伤心脏，但是，β受体系统的长期激活具有更强的心脏毒性。现有的迹象表明，心力衰竭时，交感神经兴奋引起最初的代偿机制，以及长期兴奋对心脏的损伤作用，主要是通过心脏的肾上腺素能神经兴奋性增强引起，并非循环中去甲肾上腺素水平增高所致。去甲肾上腺素是肾上腺素能神经递质，相对选择性作用于β受体，其亲和力是β2受体的20倍，α1受体的10倍。去甲肾上腺素对心肌的毒性是经β受体介导，而不是α1受体。衰竭心肌交感神经兴奋性增强的致病作用主要通过β1受体介导，这些为β受体阻滞剂治疗心力衰竭提供了理论基础。
β受体阻滞剂具有修复衰竭心肌生物学性质的效应，阻断儿茶酚胺对心脏的毒性作用是一中心环节。β受体阻滞剂抑制交感神经的致病作用，长期交感神经激活在心力衰竭患者中引起心肌肥厚、增加心腔的容积、触发心肌细胞的死亡或凋亡、增加心率、诱发心律失常、刺激内皮功能紊乱等。这些负性作用均可被β阻滞剂所阻滞，β阻滞剂不仅降低总死亡率，而且降低猝死率，是在心力衰竭患者中唯一能够降低死亡率、预防猝死的抗心律失常药物。β受体阻滞剂的益处包括抗动脉粥样硬化、抗高血压、抗心律失常、抗心肌缺血和抗心肌重构。所有这些既有利于心力衰竭的病因治疗，又有利于改善心功能。
β受体阻滞剂有三代。第一代非选择性β受体阻滞剂以普萘洛尔为代表；第二代选择性β1受体阻滞剂，有美托洛尔、比索洛尔；第三代是具有血管扩张作用的β受体阻滞剂，如卡维地洛、布新洛尔和奈比洛尔。慢性心力衰竭的患者只能耐受第二代和第三代的β受体阻滞剂，这是由于、第二代选择性β1受体阻滞剂不阻断突触前和突触后的β2受体；第三代β受体阻滞剂，扩张血管、减轻心脏后负荷的作用抵消心肌收缩力减弱的影响。
β受体阻滞剂的短期应用确有负性肌力的效应。β受体阻滞剂治疗心力衰竭的临床试验也表明，治疗初期对心功能有明显的抑制作用，左室射血分数降低，但长期治疗（4个月至1年）左室肌重降低，容量减小，心功能明显改善，射血分数增加。这种短期与长期治疗截然不同的效应被认为是内源性心肌功能的“生物学效应”，而且是一种时间依赖性生物学效应。人体研究和动物实验表明：心功能的改善是由于β受体阻滞剂引起内源性心肌细胞收缩功能加强，β受体阻滞剂能够改善心肌细胞内钙的传递，同时具有钙增敏效应。第二代和第三代的β受体阻滞剂可以使衰竭心肌的基因表达发生有利于逆转心脏重构和增加心肌收缩力的改变，使胚胎型的收缩蛋白减少。选择性的β1受体拮抗剂美托洛尔能够逆转β1受体的密度下调，长期β受体阻滞剂治疗心力衰竭伴有β受体密度的上调和恢复对儿茶酚胺的收缩反应。同时心功能的改善可能还与以下因素有关：减慢心率；延长舒张期充盈和冠脉充盈时间；降低心肌氧耗；抑制儿茶酚胺诱发脂肪组织释放游离脂肪酸，改善心肌的能源供给；上调β受体；减少氧化应激；抗心律失常效应（减慢心率、减少异位搏动发生、减慢传导、延长房室结不应期）；减少交感神经兴奋介导的心肌缺血，改善压力感受器的功能；防止儿茶酚胺诱导的低钾血症；减少肾素和醛固酮的释放。其他的机制包括：抑制β肾上腺素能系统激活引起的心肌细胞凋亡；抑制血小板聚集，减少血小板上的机械应激，防止血小板破裂；增加β肾上腺素能系统的敏感性，改变心肌的基因表达，比如降低肌浆网ATP酶mRNA和α-肌球蛋白重链mRNA水平等。
β受体阻滞剂的药理学方面存在很多差异，只有3种β受体阻滞剂被证实能够降低慢性心力衰竭患者的死亡率。
美托洛尔：对人β1受体的亲和力是β2受体的75倍。短效的酒石酸美托洛尔50mg，清除率（3～4h）和半衰期（6h）均较短，需要每天3次。酒石酸美托洛尔100mg，每天2次，可能因血药峰浓度过高，副作用较多。低剂量（≤50mg，2次/d）时，半衰期短和快速从受体脱落的药代动力学特点，使酒石酸美托洛尔更易发生β受体阻滞剂撤退综合征，增加猝死的易感性。因此，发展长效制剂是必然。控释剂型琥珀酸美托洛尔可以使血药浓度接近平台，24h相对恒定，半衰期12～15h，生物利用度仅为普通剂型的70%。控释剂型琥珀酸美托洛尔已经被美国FDA认可，用于心力衰竭的治疗。控释剂型琥珀酸美托洛尔治疗慢性心力衰竭，起始剂量为12.5～25mg，每天1次，靶剂量为200mg，每天1次。
MERIT-HF研究证实：控释剂型琥珀酸美托洛尔使慢性心力衰竭患者的年死亡率下降35%，短效的酒石酸美托洛尔能够降低心力衰竭患者的住院率，改善心功能和生活质量。COMET研究对比了酒石酸美托洛尔与卡维地洛对慢性心力衰竭死亡率的影响，两药的平均剂量是85mg和42mg，酒石酸美托洛尔剂量偏小，与卡维地洛相比，未能达到相同的心率和血压的改变，降低死亡率的作用不及卡维地洛。差异主要与短效制剂剂量小有关，并非两种药物差别引起。
比索洛尔。选择性β1受体阻滞剂，对人体β1受体的亲和力是β2受体的120倍，比索洛尔的清除需9～12h，药物半衰期为12～14h，适合每天1次给药。心力衰竭患者起始计量1.25mg，靶剂量在体重小于75～85kg的患者中为5mg，体重大于75～85kg的患者中为10mg。比索洛尔在欧洲获得许可治疗心力衰竭。CIBIS-Ⅱ研究证实，比索洛尔使慢性心力衰竭患者的年死亡率降低33%，猝死率下降44%，同时降低住院率和心血管死亡率。CIBIS-Ⅱ研究人群来自东欧和俄罗斯。
卡维地洛。高度的脂溶性β受体阻滞剂，经肝脏立体特异性代谢。相对较弱的选择抑制β1受体，与β1受体的亲和力是β2受体的7倍，同时对α1受体有较高的亲和力，有抗氧化作用。美国和一些其他国家已经同意用于治疗慢性心力衰竭。小剂量（≤6.25mg，2次/d）时，选择抑制β1受体；大剂量时，对3种肾上腺素能受体均有抑制，对突触前β2受体的抑制，能够减少心脏交感神经冲动的发放，扩张血管，具有降低后负荷的作用，同时又有引起直立性低血压的可能，首次应用及加量时应予以防范。卡维地洛清除半衰期4～6h，需要每天两次给药。由于卡维地洛缓慢地从受体上脱落，减量或停药时，较少出现β受体阻滞剂撤退现象。治疗慢性心力衰竭时，起始剂量为3.25mg，2次/d，靶剂量在体重小于75～85kg的患者中为25mg，2次/d，体重大于75～85kg的患者中为50mg，2次/d。COPERNICUS研究证实，卡维地洛使严重的慢性心力衰竭患者（LVEF≤25%）的年死亡率降低38%，死亡或住院的危险减少31%。CAPRICORN研究显示，心肌梗死合并心力衰竭的患者使用卡维地洛后，年死亡率降低23%，心血管死亡率降低25%，非致命性心肌梗死减少41%。
布新洛尔。第三代非选择性β受体阻滞剂，轻度阻滞α受体而扩张血管。布新洛尔具有低“反激动剂”效应，即先行与G蛋白结合转换信号传递系统，使受体不再与激动剂结合而处于失活状态的能力。人体心脏，高亲和力的β受体激动剂与β受体G蛋白先行结合的能力占总体的10%～30%。布新洛尔的这些特点使其更易为慢性心力衰竭患者所耐受。高反激动剂效应的β受体阻滞剂如美托洛尔有更强使受体失活的作用，而布新洛尔内在抑制心肌的作用较弱，降低24h动态心电图监测的心率作用不及美托洛尔和卡维地洛。窦性心动过缓的发生明显减少。人体研究证实，布新洛尔没有内在拟交感活性，反而降低全身的交感活性。布新洛尔的药代动力学与卡维地洛相似，但是无立体特异性代谢。布新洛尔的靶剂量为体重小于75kg，50mg，2次/d；体重大于75kg，100mg，2次/d。BEST是一个多中心随机双盲安慰剂对照研究，证实布新洛尔能够降低非黑种人种族慢性心力衰竭患者的死亡率，而黑种人种族慢性心力衰竭患者的死亡率有增高趋势。布新洛尔降低慢性心力衰竭患者的心血管死亡率和心力衰竭住院率，首次证实β受体阻滞剂降低慢性心力衰竭患者的心肌梗死发生率。
奈比洛尔。第三代扩张血管的β受体阻滞剂，对β1受体有很高的选择性，β1/β2选择的比值是352，血管扩张是通过生成一氧化氮介导。这两个特点使其容易被心力衰竭患者所接受，目前奈比洛尔在欧洲批准用于高血压的治疗。慢性心力衰竭的临床研究目前正在积累阶段。SENIORS研究证实，在70岁以上的老年心力衰竭患者中奈比洛尔降低死亡率和住院的复合危险。
慢性稳定性心力衰竭患者能够从长期应用β受体阻滞剂中获益，已为多达20个临床试验（超过20000例患者）所证实。β受体阻滞剂对慢性心力衰竭有利作用在于该药能够预防、延缓和逆转心肌重构；改善心力衰竭患者的预后，降低心力衰竭患者的死亡率和猝死率；降低心室壁张力，减少心室破裂的危险；延长心室充盈、抗心肌缺血、抗动脉粥样硬化、抗心律失常、降低血压等效应有利于心力衰竭患者的病因治疗等。
控释/缓释琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，无论是在逆转心室重构还是在降低死亡危险性方面均同样有效，这3种β受体阻滞剂经循证医学论证可用于慢性稳定性心力衰竭患者。不论病因是缺血性或非缺血性，老年或青年，女性或男性，糖尿病或非糖尿病，射血分数高或低，β受体阻滞剂均可使慢性稳定性心力衰竭患者获益。绝大多数心力衰竭的患者能够耐受β受体阻滞剂，即使合并存在糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病和外周血管疾病。
所有慢性收缩性心力衰竭，病情稳定，没有液体潴留，且体重恒定，近期内（至少4d）不需要静脉给予正性肌力药者，必须应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。近期急性失代偿的患者，一旦血容量达到理想状态，不需要静脉用药（利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药），应开始滴定β受体阻滞剂，尽可能在住院期间开始。
β受体阻滞剂的应用和注意事项如下。①告知患者及其家属使用β受体阻滞剂的目的，在于阻止疾病的进展、降低猝死、减少死亡及住院的危险。即使用药后没有明显症状上的改变，也应坚持，同时说明β受体阻滞剂治疗心力衰竭具有双重时效。有可能在初期引起病情加重，长期应用将终生获益。突然撤药将引起病情恶化，减量或停药应在医师指导下进行。②β受体阻滞剂治疗心力衰竭无类效应，仅在比索洛尔、控释/缓释琥珀酸美托洛尔和卡维地洛中选择一种。③起始治疗前患者体重恒定（干体重），利尿剂已维持在最合适剂量。④β受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛6.25mg/d），调整剂量至少间隔2周以上，通常需要2～3个月的逐渐加量，达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者临床症状的改善来确定剂量，最大耐受量或目标剂量，是指达到β受体有效阻滞的剂量。剂量滴定以目标心率为准，至清晨静息心率为55～60次/min，即为最大耐受量或靶剂量。因每个心力衰竭患者交感神经激活的程度不等，对β受体阻滞剂的耐受性亦不相同。⑤ACEI与β受体阻滞剂的联合，可产生额外的获益。应用小剂量ACEI时，即可加用β受体阻滞剂。没有液体潴留的心力衰竭患者，先用β阻滞剂也是可行的。⑥使用β受体阻滞剂期间（包括调整剂量），应密切观察药物的副作用，注意监测低血压、液体潴留、心力衰竭恶化、心动过缓和房室阻滞的发生。低血压，特别是有α阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24～48h内发生。首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其他不必要的血管扩张剂，也可将ACEI减量，一般不将利尿剂减量。液体潴留和心力衰竭恶化常在起始治疗3～5d体重增加，如不处理，1～2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每天称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量，并调整ACEI用量，以达到临床稳定。如病情恶化需静脉用药时，可将β受体阻滞剂暂时减量或停用，但应避免突然撤药，因可产生反跳，引起病情显著恶化。减量过程也应缓慢，每2～4天减1次量，2周内减完。病情稳定后，必须再次使用或上调β阻滞剂剂量，以免影响疗效。如因心力衰竭加重，需应用正性肌力药时，推荐静脉应用磷酸二酯酶抑制剂米力农，而不宜应用多巴酚丁胺等β受体激动剂，因其在受体部位与β阻滞剂发生竞争。心动过缓和房室阻滞：和β阻滞剂剂量大小成正比。如心率＜55次/min，或出现二、三度房室阻滞，应将β受体阻滞剂减量。并检查有无合用其他具有负性变时作用的药物，包括硫氮唑酮、维拉帕米或其他抗心律失常药物等，停用这些药物，排除其他影响心脏传导系统的因素。⑦用药期间出现一过性副作用或暂时心力衰竭加重，不应成为限制β受体阻滞剂长期使用的原因，一旦病情稳定，重新开始滴定β受体阻滞剂。⑧心脏同步化治疗的患者可以使用β受体阻滞剂，因快慢综合征安装起搏器的患者，可考虑β受体阻滞剂减慢室率。⑨绝大多数心力衰竭合并糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病和外周血管疾病的患者能够耐受β受体阻滞剂，推荐使用β受体阻滞剂。老年心力衰竭患者也可从β受体阻滞剂应用中获益。糖尿病患者应用β阻滞剂时有可能掩盖部分低血糖征象，如震颤、心动过速，但其他的低血糖表现，如出汗仍然存在，因此，不必限制β受体阻滞剂的应用，推荐使用选择性的β1受体阻滞剂。但是，对近期存在低血糖、哮喘及静息时肢体缺血的患者，仍应慎用或停用。⑩β阻滞剂的禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/min）、二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）、有明显液体潴留而需大量利尿者，暂时不能应用。
6.强心苷
强心苷特异的与细胞膜表面的Na+-K+-ATP酶的α亚单位结合，抑制该酶的活性，这种结合和抑制作用是可逆的。生理条件下，α亚单位上的β天冬氨酸磷酸化后，强心苷优先与酶结合，这个稳定过程与雌二醇构型相像。细胞外的钾促进该部位的去磷酸化，使强心苷与酶的结合减少，洋地黄中毒时补钾正是基于此。强心苷抑制Na+-K+-ATP酶的结果，使细胞内钠离子增多，通过钠-钙交换，使细胞外的钙离子进入细胞内，同时对肌浆网Na+-K+-ATP酶的抑制，也使细胞内钙离子增多，最终增强心肌收缩的速率和强度，使心室做功曲线向左上偏移，起到强心的作用。
近年来认识到洋地黄不仅是一种正性肌力药物，而且有神经内分泌调节作用，后一效应与非心肌组织的Na+-K+-ATP酶的抑制有关。洋地黄对迷走神经传入纤维上的Na+-K+-ATP酶的抑制，使心脏压力感受器更为敏感，通过中枢神经系统降低交感神经的兴奋性；对肾脏Na+-K+-ATP酶的抑制，减少肾小管对钠的重吸收，增加远曲小管钠的释放，引起肾球旁细胞分泌肾素减少。慢性心力衰竭患者使用地高辛后，循环和心脏去甲肾上腺素的水平下降。强心苷具有抗肾上腺素能效应。
强心苷复杂的电生理作用是对心脏起搏和传导的直接影响和对副交感神经间接作用的综合效应。在低中度治疗血药浓度时（0.5～1.9ng/mL），地高辛降低自律性，增加心房和房室结细胞的最大舒张期膜电位，引起迷走神经张力增强，交感神经活性降低，并伴有有效不应期延长，房室结传导速率降低。高浓度地高辛，或中毒剂量地高辛，或存在基础病变时，患者容易发生窦性心动过缓或窦性静止，房室传导阻滞，室内传导阻滞等。中毒剂量时，甚至增加交感神经活性，诱发心律失常。交感神经兴奋性增强和细胞内钙负荷增加，均导致舒张期去极化速率加大，延迟后去极化达到阈值，促发可传导的动作电位。希普系统的自律性增强、传导减慢易诱发室性心律失常，包括室性心动过速或心室颤动。DIG研究表明，慢性心力衰竭患者室性心律失常增加猝死率，心力衰竭患者的死亡率直接与地高辛血药浓度相关，高浓度的地高辛增加死亡率，倾向于将地高辛血药浓度控制在1.0ng/mL以下。
DIG和RADIANCE研究确定了地高辛在治疗心力衰竭中的地位。DIG研究显示，地高辛对总死亡率的影响为中性，但地高辛降低心力衰竭住院率，减少心力衰竭致残率。DIG研究的事后分析显示，地高辛治疗心力衰竭可能存在性别差异，但是这一分析结果没有校正地高辛血药浓度，事实上地高辛血药浓度较高，是女性用药组死亡率增多的原因之一，女性患者是否能从地高辛治疗中获益有待进一步的研究。RADIANCE研究证实，接受利尿剂和ACEI治疗的慢性稳定性心力衰竭患者，撤用地高辛后心力衰竭恶化率增加，运动耐量下降。
左室射血分数下降的有症状心力衰竭的患者，应使用地高辛（Ⅱa级推荐）。
地高辛的应用和注意事项如下。①左室射血分数下降的患者，经心力衰竭常规治疗（利尿剂，ACEI或ARB，β受体阻滞剂或神经内分泌拮抗剂）仍有心衰症状时，选用地高辛。②心力衰竭合并快速心房颤动，推荐应用地高辛减慢心房颤动心室率，但不宜使剂量大于0.25mg。③地高辛的起始剂量和推荐剂量是0.125～0.25mg/d，不需要使用大剂量或负荷量。根据净体重指数、肾功能及合并用药等情况决定用药剂量。对年龄＞70岁、肾功能不全、低体重的心力衰竭患者使用小剂量0.125mg/d，或0.125mg隔天使用。大部分患者使用小剂量。地高辛血药浓度宜维持在0.5～1.0mg/mL。④心肌梗死合并心力衰竭的患者慎用地高辛，特别是进行性缺血者，如果必须使用，也应小剂量。⑤地高辛的禁忌证包括心动过缓，二、三度房室传导阻滞，室壁瘤，病态窦房结综合征，颈动脉窦综合征，预激综合征，肥厚型梗阻性心肌病，低钾血症和高钾血症。⑥注意观察地高辛的副作用（主要包括心律失常、胃肠道反应和神经系统症状），通过监测地高辛血药浓度，注意联合用药中有无增加地高辛血药浓度的因素，以及纠正电解质紊乱等措施防止诱发地高辛中毒。
7.室性心律失常与猝死的预防
快速性室性心律失常是猝死最常见的原因，其他原因包括心动过缓和室上性心动过速伴血流动力学紊乱、心肌缺血、电解质紊乱、肺栓塞或体循环栓塞等。
β受体阻滞剂在预防猝死方面作用最突出，使猝死发生率降低40%～44%。无论是心肌梗死后患者，还是任何其他病因引起的心力衰竭，β受体阻滞剂均降低全因死亡率。EPHESUS研究证实，醛固酮受体拮抗剂依普诺酮降低心肌梗死后心功能不全患者的猝死率和全因死亡率。
左室射血分数下降、有症状心力衰竭期的患者，既往有心搏骤停、心室颤动或血流动力学不稳定的室性心动过速病史者，应安置埋藏式自动转复除颤器。
抗心律失常药物包括胺碘酮，均不推荐作为心力衰竭猝死的一级预防用药。对已经安置ICD的患者，可考虑使用胺碘酮减少放电。
胺碘酮应用的适应证。无法安置ICD的患者，作为猝死的二级预防的替代治疗；或慢性心力衰竭患者合并室性心律失常伴有血流动力学紊乱；慢性心力衰竭合并快速心房颤动，转复或维持窦性心律。
鉴于胺碘酮的毒副作用明显，不主张对慢性心力衰竭合并室性期前收缩或无症状的非持续性室性心动过速的患者使用胺碘酮。使用胺碘酮期间应密切观察胺碘酮的副作用，定期复查甲状腺功能、肝功能、胸片等。
心力衰竭合并心房颤动时，选用β受体阻滞剂和地高辛联用控制快速心室率，达到静息心率80～90次/min，运动时＜110～130次/min，避免用维拉帕米和硫氮唑酮。如果β阻滞剂无效或禁忌，可选用胺碘酮，如果药物无法控制心动过速，选择射频消融（消融房室结）。凡是心力衰竭合并心房颤动者，需长期抗凝治疗。
不主张在心力衰竭患者中使用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物预防室性心律失常。对无症状的室性心律失常无应用抗心律失常药物的指征。
注意心力衰竭患者的联合用药，特别是多种药物均经细胞色素P450的同工酶代谢时，应警惕药物的毒副作用的发生。如胺碘酮、华法林、他汀类、地高辛等药物合用。
（五）选择性治疗
1.血管扩张剂
血管扩张剂治疗慢性心力衰竭，主要是纠正心力衰竭时的血流动力学的紊乱，减低心室前后负荷，能够增加心排血量。但是，血管扩张剂包括很多药物，作用于不同的血管床，有些具有激活交感神经和RAS系统的作用，对心力衰竭的自然进程有不利的影响。V-HeFT-1研究第一个观察了血管扩张剂对慢性心衰患者死亡率的影响，证实哌唑嗪的作用与安慰剂相同，二硝酸异山梨醇与肼屈嗪联用能够使两年死亡率降低34%，但是达研究终点时，死亡率并未降低。因此，美国FDA并未赞成二硝酸异山梨醇与肼屈嗪联合治疗慢性心力衰竭。其他的血管扩张剂，特别是无神经内分泌抑制作用的制剂并无降低死亡率的作用，如氟司喹南、依前列醇，甚至增加死亡率，尽管早期小规模的研究证实能够改善运动耐量。总之，从改善心力衰竭的自然进程角度，血管扩张剂并非特别有效，但是，它是治疗急性失代偿性心力衰竭的重要药物。
硝酸酯类血管扩张剂。在血液和血管组织内转换为一氧化氮，与血管平滑肌细胞上可溶性鸟苷环化酶的亚铁血红素结合，使环磷鸟苷水平增高，引起血管扩张。硝酸酯类制剂主要扩张静脉，轻度扩张小动脉，广泛地扩张心脏表面的冠状血管。相对选择性扩张冠状血管的特点使其能够改善缺血性心肌病患者的收缩和舒张功能，同时降低心室充盈压、室壁张力和心肌氧耗。急性心肌梗死时，常规应用硝酸酯类制剂能否降低死亡率尚有争议。动物试验表明，硝酸酯类制剂有神经内分泌抑制作用，能够抑制心肌和血管的异常生长，减缓心脏重构。
虽然，单硝酸异山梨酯有较好的生物利用度和较长的半衰期，但是循证医学的证据只是来自二硝酸异山梨醇与肼屈嗪的联合方案，证实能够改善心力衰竭患者的运动耐量。尽管FDA从未批准硝酸酯类制剂治疗慢性心力衰竭，事实上，静脉滴注硝酸甘油广泛用于急性失代偿性心力衰竭，用以降低充盈压，增加心排血量，缓解呼吸困难的症状。硝酸甘油为10～100μg/min，静脉滴注。范围内有效改善心功能，特别是存在心肌缺血时，主要问题是长期应用（超过24h），易产生耐药性。为减少耐药性，二次给药，应至少间隔10h，同时服用肼屈嗪可以减少耐药性。
二硝酸异山梨醇是长期有效治疗心力衰竭的首选血管扩张剂之一。可以减轻夜间和运动时呼吸困难，提高其他治疗后仍有劳力受限的运动耐量。多数经验来自口服二硝酸异山梨醇。硝酸酯类制剂的常见副作用是头痛和低血压，头痛时可用缓释剂型或换用另一种硝酸酯制剂。
肼屈嗪是小动脉扩张剂，与硝酸酯类制剂联用的目的是达到动脉、静脉都扩张，并减少硝酸酯类制剂的耐药性。单用肼屈嗪治疗心力衰竭的资料有限，主要与硝酸酯类的联合。肼屈嗪的半衰期短，需要每天4次给药；副作用多，常需减量或停药，在V-HeFT-1研究中，约20%患者不能耐受肼屈嗪，头痛、眩晕和胃肠道的副作用最常见。
V-HeFT-2研究比较了ACEI与血管扩张剂对慢性心力衰竭患者死亡率的影响，证实ACEI提高存活率的作用优于二硝酸异山梨醇与肼屈嗪。因此，这种血管扩张剂的组合不能应用于尚未用ACEI者；对能够耐受ACEI的患者，不宜用硝酸酯类及肼屈嗪代替ACEI；对已经应用靶剂量ACEI患者，仍需要进一步降低后负荷时，可以应用硝酸酯类及肼屈嗪；对不能耐受ACEI的患者，可考虑选用硝酸酯类及肼屈嗪。在2005年ACC/AHA指南中，作为Ⅱb类推荐，即左室射血分数下降，已经使用过ACEI和β受体阻滞剂仍有持续心力衰竭症状，可以考虑肼屈嗪和硝酸酯类联用。A-HeFT研究显示，在应用ACEI和（或）β受体阻滞剂的基础上，硝酸酯类制剂与肼屈嗪联用对黑色人种心力衰竭患者更加有益。
2.奈西立肽
重组B类利钠肽奈西立肽具有利尿、利钠、内源性血管扩张和神经内分泌抑制效应，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性加重期。几个小规模的临床实验证实能够改善心力衰竭患者的症状，与多巴酚丁胺比较，明显减少严重心律失常的发生，但是对病残率或病死率的影响尚不清楚，有可能使肾功能恶化。
3.抗栓治疗
心力衰竭的患者，动静脉血栓栓塞的危险增加，除了心房颤动、心室功能下降外，还存在其他一些高凝状况，例如，更多血小板处于激活状态、血液黏稠度加大、血栓球蛋白、D-二聚体等增加，在很多心力衰竭患者可以发现。因此，抗凝或抗血小板治疗对心衰患者有潜在的益处。
华法林应用指征如下：①慢性心力衰竭合并慢性心房颤动；阵发性心房颤动；或既往有体循环或肺循环栓塞史，包括脑卒中及一过性脑缺血的患者推荐应用华法林，监测INR，使其维持在2～3。②冠心病，近期大面积前壁心肌梗死；或近期心肌梗死伴有左室血栓形成，选用华法林，将INR维持在2～3，持续到心肌梗死后3个月。③心肌病伴有左室血栓形成，根据血栓的特点，例如大小、活动度，钙化程度决定治疗方式，不准备手术时，应使用华法林长期抗凝。④扩张型心肌病，左室射血分数≤35%，可权衡利弊，个体化处理，可以考虑华法林抗凝。⑤缺血性心脏病，无论是否应用ACEI，均应长期抗栓治疗，对无抗凝指征的患者，推荐应用小剂量（75～81mg/d）阿司匹林。⑥对非缺血性心脏病，无动脉粥样硬化的心力衰竭患者，不推荐常规使用阿司匹林。⑦心力衰竭的患者同时有应用ACEI和阿司匹林的指征时，两药可以联用，通常使用最小有效剂量的阿司匹林（75～81mg/d）。
4.心脏同步化治疗
15%～30%慢性收缩性心力衰竭的患者心电图QRS波群＞120ms，表现为左右心室不能同步收缩和舒张，室间隔矛盾运动，二尖瓣反流时间延长等，这种心室的不同步伴有死亡率进一步增高。心脏同步化治疗，是指应用双心室起搏装置同时兴奋左右心室，或通过重建左室游离壁与室间隔之间的同步收缩，达到改善心功能目的的一种起搏疗法，在加强心室收缩力的同时，减轻继发二尖瓣反流，改善衰竭心肌的生化特性，包括能量利用。通常使用双室起搏（或多部位起搏），也有一些患者可以单独从左室起搏中获益。几个多中心的随机临床试验证实：心脏同步化治疗能够改善心功能、提高运动耐量、改善生活质量、降低死亡率和住院的复合终点。CARE-HF研究证实，心脏同步化治疗与标准的药物治疗相比，降低死亡危险36%。
ACC/AHA已将心脏同步化治疗列为Ⅰ类推荐（A级证据），具体包括：左室射血分数≤35%、窦性心律、尽管药物治疗最佳化，心功能仍为NYHA分级Ⅲ级或可以走动的Ⅳ级、心脏收缩不同步，QRS间期＞120ms。ACC/AHA/NASPE指南中明确指出：NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的原发性扩张型心肌病或缺血性心肌病的心力衰竭患者，QRS间期≥130ms，左室舒张末直径≥55mm，左室射血分数≤0.35为心脏同步化治疗的适应证。
心房颤动、右束支传导阻滞、轻度室内传导异常和起搏器依赖者是否应用心脏同步化治疗尚有待进一步的研究。
5.冠脉血运重建
早期冠脉血运重建是改善冠心病患者预后最重要的举措。急性心肌梗死患者早期血运重建将逆转心脏重构，防止心力衰竭的发生，最终提高生存率。非ST段抬高的急性冠脉综合征患者，无论是否存在心力衰竭，均从早期血运重建中获益。几个大规模临床试验如FRISCⅡ、RI-TAⅢ等证实这一点。急性冠脉综合征合并急性心力衰竭患者死亡率高，血运重建将使患者获益更多。GRACE试验表明，血运重建的急性冠脉综合征伴心力衰竭的患者6个月累积死亡率明显低于对照组。
冠心病患者血运重建的方法如下。经皮冠脉血管成形术、经皮冠脉内支架术、冠脉搭桥术和治疗性血管生成（或称生物搭桥）等。冠脉搭桥主要适用于明显左主干狭窄；左前降支近端＞70%狭窄；多支血管病变等，具体请参阅相应指南。生物搭桥目前还在探索阶段。
6.不主张应用的药物与干预治疗
左室射血分数下降，有心力衰竭症状患者不推荐ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂三联使用。
左室射血分数下降，有心力衰竭症状患者禁用钙通道阻滞剂，特别是非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂，但是对合并心绞痛或高血压其他药物无法控制的患者，需要应用钙通道阻滞剂时，建议使用氨氯地平或非洛地平，PRAISE-Ⅱ试验和V-HeFTⅢ试验分别证实两药对死亡率的影响呈中性。
左室射血分数下降，有心力衰竭症状的患者，长期静脉使用正性肌力药是有害的，不主张使用。除非是疾病终末阶段的患者，常规治疗不能稳定病情，每天定期选用正性肌力药缓解症状。
左室射血分数下降，有心力衰竭症状的患者，不主张使用营养添加剂治疗心衰（如辅酶Q10、卡尼丁、氨基乙磺酸和抗氧化剂）。
左室射血分数下降，有心力衰竭症状的患者不推荐使用激素疗法（如生长激素或甲状腺激素），除非存在激素水平低下进行补充。
降压药莫索尼定增加心力衰竭患者的死亡率，对合并高血压的心力衰竭患者忌用莫索尼定，同类药物可乐定也应避免使用。
糖尿病合并心力衰竭，NYHAⅢ～Ⅳ级，不主张使用噻唑烷二酮类药物，建议使用ACEI或ARB和β受体阻滞剂。糖尿病合并心力衰竭者，使用β受体阻滞剂利大于弊，不必因担心β受体阻滞剂掩盖低血糖或潜在代谢副作用而拖延β受体阻滞剂的治疗。近期的荟萃分析表明，罗格列酮增加糖尿病患者发生心肌梗死的危险，使用罗格列酮的患者心力衰竭的危险明显增加（HR 2.15）。
在ALLHAT研究中多沙唑嗪使高血压患者心力衰竭的危险增加2倍，对高血压合并心力衰竭的患者不推荐使用多沙唑嗪，α受体拮抗剂也应避免应用，除非血压无法控制。
肾上腺素能激动剂和磷酸二酯酶抑制剂通过增加cAMP水平和细胞内钙浓度而增加心肌收缩力，一些大规模临床试验证实，这些正性肌力药物长期应用增加心力衰竭患者的死亡率。间断静脉滴注正性肌力药治疗心力衰竭几乎都来自开盲和无对照的研究，大多数研究时间短，无法提供对死亡率的影响，只有一个间断静注多巴酚丁胺与安慰剂对比的研究，也是阴性结果。安慰剂对照的临床研究中证实，选择性第三类磷酸二酯酶抑制剂在引起血流动力学改善的同时伴有死亡率的增加。兼有磷酸二酯酶抑制和钾通道拮抗作用的维司立农，以及磷酸二酯酶抑制加钙增敏作用的匹莫苯也伴有死亡率的增加。死亡率的增加主要因为猝死的增多。在OPTIMECHF研究中，951名慢性心力衰竭急性失代偿期患者随机、双盲、安慰剂对照接受米力农静脉滴注48～72h，发现米力农并不降低住院期间死亡率及60d死亡率，也不减少住院天数和再次住院率，且有更多副作用。由于缺乏循证医学的支持，鉴于这些正性肌力药物的毒性反应，不主张对慢性心力衰竭急性失代偿期的患者间断静脉滴注正性肌力药。
多巴酚丁胺相对非选择性作用于β受体，引起心肌收缩力增强。同时，多巴酚丁胺也有非cAMP依赖的正性肌力作用，受体的激活可直接激活电压敏感的钙通道，综合效应为正性肌力和正性变时作用。如果心力衰竭的患者已经使用大剂量的β受体阻滞剂不宜应用多巴酚丁胺。慢性心力衰竭急性失代偿期的患者常伴有心脏儿茶酚胺储备的耗竭，多巴胺正性肌力作用较弱，通常多巴胺较少作为正性肌力药使用，而是通过小剂量［≤2μg/（kg·min）］改善肾灌注，中等剂量［2～10μg/（kg·min）］或大剂量增加外周血管阻力发挥作用，后一性质可用于急性失代偿性心力衰竭合并败血症、医源性过度扩张血管和脑损伤等情况时升高血压。