二、肾乳头坏死

二、肾乳头坏死

肾乳头坏死又称为坏死性乳头炎，是由肾乳头处髓质内层缺血性梗死而引起的一种疾病。在肾脏感染中为不常见类型。1877年由Friedreich首先报道，多见于女性，发病年龄一般在50岁左右。

（一）病因

肾乳头坏死病因复杂，常发生于其他疾病病程内，直接或间接侵害肾脏，如糖尿病、酒精中毒、肝硬化、镰状细胞血色素病、尿路梗阻、尿路感染等。常继发于长期服用某些非甾体类镇痛消炎药，包括阿司匹林、非那西汀、吲哚美辛、布洛芬等。罕见于长期服用利福平等抗结核药物。动物实验表明富含咖啡因的物质如咖啡、茶等可增加消炎止痛药物对肾小管间质的破坏作用，增加肾乳头坏死的发病率。关于肾乳头坏死的发病机制仍有争论，研究资料表明肾乳头微血管改变和局部缺血性损伤是主要原因，局部缺血被认为是引发肾乳头坏死最终的直接原因。

（二）病理

肾乳头坏死的病理改变一般是双侧性，可以几个或者全部肾小盏进行性受损。根据肾乳头坏死严重程度分为原位肾乳头坏死、部分肾乳头坏死和全肾乳头坏死。最初损伤发生在肾乳头附近的肾髓质部直小血管，引起不同程度的循环障碍，血流缓慢而淤滞，造成乳头缺血性坏死。肾乳头坏死由乳头顶端开始直至皮质和髓质交界处。坏死乳头有时可脱落，随尿液排出体外。肾切面可见一个或几个乳头消失，有时在肾盂内可见到游离的脱落坏死乳头，表面钙化。肾乳头脱落处镜下可见有分叶核粒细胞，小圆形细胞和浆细胞浸润，有典型慢性肾盂肾炎的病变，肾锥体严重缺血。

（三）临床表现

1.暴发型

少数患者表现为高热、寒战、肾区疼痛。病情迅速恶化出现中毒性休克、少尿和尿毒症，昏迷而死亡。

2.慢性型

大多数患者呈比较长期慢性症状，少数患者症状不明显，静脉尿路造影发现乳头病变。多数患者有不同程度的症状，有时表现为慢性膀胱炎症状，有时并发为急性肾盂肾炎。由于脱落的坏死乳头引起输尿管梗阻，有时表现为反复发作肾绞痛。(https://www.daowen.com)

（四）诊断

急性型肾乳头坏死有高热、休克和肾区叩痛。慢性型症状较少，若急性发作体温可升高，肾区有叩痛。病史中有糖尿病、镰状细胞血色素病、尿路梗阻、感染和长期使用消炎镇痛剂者有助于本病的诊断。

急性暴发型白细胞计数显著升高，尿液检查有脓细胞和细菌尿，进行性尿毒症，尤其是在未完全控制的糖尿病患者，氮质血症不断加重。慢性型患者有感染尿，贫血和肾功不全表现，酚红排泄试验降低，1.5h内排出量小于30%，尿素氮升高。

排泄性尿路造影是诊断肾乳头坏死的首选方法，原位肾乳头坏死尿路造影缺乏特异性。部分肾乳头坏死和全肾乳头坏死尿路造影较典型，表现为肾乳头萎缩，边缘不规整，肾盏扩大，髓质内空洞。如全肾乳头坏死，坏死乳头脱落游离于充满造影剂的小腔中形成典型的“印戒征”，通常为三角形充盈缺损。超声对肾乳头坏死的诊断敏感性较低，表现为肾窦周围髓质多个圆形或三角形囊腔，偶尔可在囊腔边缘见到弓状动脉产生的强回声。肾盂内脱落的乳头，表面有时钙化，可拟诊为肾盂结石。

（五）鉴别诊断

急性肾乳头坏死与急性肾盂肾炎的区别在于，后者不像前者突发和发展为急性肾衰竭；菌血症引起双肾皮质脓肿与急性肾乳头坏死相似，两者都有进行性肾功能损害，初期静脉尿路造影，两者都可无异常，2～3周后当肾乳头坏死脱落时，可显示肾乳头髓质之间的空洞。肾皮质脓肿B超、CT检查可显示肾内占位病变，以此可助鉴别。

（六）治疗

治疗上应积极控制原发病，肾乳头坏死与多种原发病有关，最常见的是糖尿病，对伴有糖尿病患者，应首先设法控制血糖。对长期服用镇痛剂患者，应立即停止使用。加强抗菌药物治疗，根据尿细菌培养和药物敏感试验选用合适的抗菌药物。同时加强全身支持疗法。肾乳头坏死位于一侧，是暴发型不能控制而危及生命者，如对侧肾脏正常，可考虑切除患肾，但必须慎重，因对侧肾也有可能有早期病变或在以后受损。坏死的肾乳头脱落下降到输尿管引起急性尿路梗阻，需行输尿管内插入导管，最好是双J管，或者肾造瘘解除梗阻。Abek等采用前列腺素E1，40mg每日1次静脉注射治疗糖尿病引起的肾乳头坏死，在静脉注射前列腺素E1后，肾血流量增加，血浆肌酐清除率提高，而抗生素治疗和输尿管插管肾盂积液引流都不能有效改善肾功能。前列腺素E1治疗肾乳头坏死可以改善肾脏微循环，缓解局部缺血和阻止组织损伤，改善肾脏功能。

（七）预后

少数急性暴发型肾乳头坏死患者，病情发展迅速，可引起死亡。多数慢性肾乳头坏死患者，虽然肾功能有所下降，经长期治疗后，预后尚好。