皮质化脓性感染
肾皮质化脓性感染为葡萄球菌经血运进入肾脏皮质引起的严重感染，在没有形成液化的肾脏炎性肿块称为急性局灶性细菌性肾炎，形成脓肿时称为肾皮质脓肿或化脓性肾炎，几个脓肿融合则称为肾痈。在广谱抗生素发展的今天，由于及时应用抗生素控制原发感染灶，肾皮质化脓性感染的发生率较前减少，而且多数表现为急性局灶性细菌性肾炎。
（一）病因
肾皮质化脓性感染的致病菌最常见的是金黄色葡萄球菌，细菌可由体内其他部位化脓性病灶，经血液循环进入肾脏。例如疖、痈、脓肿、感染的伤口、上呼吸道感染或者肾邻近组织感染，偶可继发于尿路梗阻如尿路结石，或者先天性畸形如儿童的膀胱输尿管反流。有报道艾滋病患者发生肾脓肿常为真菌感染。
（二）病理
初期病变局限于肾皮质，表现为肾间质充血、水肿和白细胞浸润，炎症可扩散至肾周。肾实质病灶可以坏死、液化形成脓肿，这些多发微小脓肿可集合形成多房性脓肿。多数病例由于治疗及时，控制炎症，皮质感染能自行消失；一部分病例由于未及时治疗，小脓肿融合成大脓肿，成为肾痈；少数病例发展到晚期，可穿破肾被膜，侵入肾周围脂肪，形成肾周围脓肿。偶尔感染侵犯、穿破肾盂肾盏。病变愈合后局部可形成瘢痕。
（三）临床症状
本病一般为突然发作，伴有寒战、高热、食欲不振和菌血症症状，初期无泌尿系刺激症状，因感染在皮质未侵入肾盂，尿液检查无脓尿。患侧腰部可触及肿大的肾脏，肌肉紧张，由于化脓性病灶局限于肾皮质，使肾被膜张力增高，出现患侧腰痛及压痛，肋脊角有明显叩痛。部分病例在病程开始时仅呈亚急性或慢性炎症的表现，以至诊断困难，延误治疗，所以病程往往维持较长时期。
（四）诊断
除上述病史，临床症状体征外，血液中白细胞增多，以分叶核粒细胞增多为主，血液细菌
培养可呈阳性。影像学检查根据病变程度而有不同的表现。1.急性局灶性细菌性肾炎
腹平片常无明显异常，静脉尿路造影对诊断有一定帮助，少数患者可出现肾盂肾盏受压。B超检查示肾实质局灶性低回声区，边界不清。CT检查为低密度实质性肿块，增强后密度不均匀增强，仍低于正常肾组织，肿块边界不清，不同于肾皮质脓肿由新生血管形成的界限清楚的壁。有文献报道CT示肾实质局限性肿大并有多个层面肾筋膜增厚是该病定性诊断依据。(https://www.daowen.com)
2.肾皮质脓肿
腹部平片显示患侧肾脏增大，肾周围水肿使肾影模糊，腰大肌阴影不清楚或消失。当脓肿破裂到肾周围时，腰椎侧弯。静脉尿路造影可显示肾盂肾盏受压变形。B型超声：显示不规则的脓肿轮廓，脓肿为低回声区，或混合回声区，肾窦回声偏移，稍向肾边缘凸出。CT肾扫描显示肾皮质不规则低密度病灶，CT值介于囊肿和肿瘤之间，增强CT扫描边缘增强明显，中心部无增强。肾被膜、肾周筋膜增厚，与邻近组织界面消失。放射性核素肾扫描：显示肾占位病变，肾缺损区与肾囊肿相似，用67Ga可提示感染组织。
（五）鉴别诊断
本病应与急性肾盂肾炎区别，因为两者症状和体征相似。急性肾盂肾炎在尿路造影中无肾盂肾盏受压移位改变，B超、CT无肾内占位病变。与急性胆囊炎区别，急性胆囊炎患者尿液常规正常，右上腹可触及有压痛的胆囊，胆囊造影和尿路造影可助鉴别。与伴有发热的肾癌区别，肾癌不同于肾皮质化脓性感染的血白细胞，分叶核粒细胞明显增高，而血白细胞常为正常高值，肾区无明显叩痛，与急性局灶性细菌性肾炎相比较肾癌肿物较大，边界较清楚，经抗感染治疗后急性局灶性细菌性肾炎症状消退，复查B超、CT肿块缩小，可助鉴别。肾肿瘤内液化坏死与肾皮质脓肿难以区别，CT增强扫描脓肿壁呈壳状增强，而肿瘤不具有此特征。
（六）并发症
本病治疗不及时，可发展为败血症，肾皮质脓肿可穿透肾包膜进入肾周围引起肾周围脓肿。
（七）治疗
肾皮质化脓性感染一旦确诊为金黄色葡萄球菌引起，应立即应用耐青霉素酶及对β内酰胺酶有抵抗力的抗生素治疗。例如羧苄西林或头孢菌素等。对急性局灶性细菌性肾炎，局限于肾实质内小于5cm的脓肿采取抗菌药物治疗常能治愈，疗程3～5周，并定期B超、CT检查监测肿物的变化。肾皮质脓肿如药物治疗无效时，脓肿直径大于5cm，中心部液化明显，突向肾外者可行脓肿切开引流。
肾皮质化脓性感染继发于慢性肾盂肾炎，治疗可根据血液、尿液或脓肿穿刺液细菌培养和抗生素敏感试验结果，选用合适的抗生素。若伴有尿路结石，则需行取石术。如脓肿引流不畅，肾脏破坏严重，必要时可行肾切除术。并发肾周围脓肿时，应施行肾周围脓肿切开引流术。
（八）预后
肾皮质化脓性感染若能早期获得诊断，选用对金黄色葡萄球菌有效的抗生素，预后良好，一般病程为1～2周，急性炎症症状逐渐消失。个别病例因严重脓毒症偶可死亡，但由于目前广谱抗生素的应用，已极为罕见。若延误诊断，内科治疗无效，并发肾周围脓肿，如早期手术切开引流，亦可获得治愈。