肾周围炎与肾周围脓肿
肾周围炎是指炎症位于肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织中，如感染未能及时控制，则可发展成为脓肿，称为肾周围脓肿。以单侧多见，双侧少见，右侧多于左侧。男性较多。发病年龄为20～50岁。
（一）病因
肾周围炎、肾周围脓肿可由多种致病菌引起，近年来由于广泛应用广谱抗生素，血运感染日趋减少，致病菌昔日以金黄色葡萄球菌为主，转为大肠杆菌及变形杆菌为主，金黄色葡萄球菌次之。其他致病菌还包括许多革兰阴性杆菌，如克雷白杆菌、肠杆菌、假单孢菌和绿脓杆菌等。肠球菌和链球菌在文献上也有过报道。某些厌氧菌如梭状芽孢杆菌、多形杆菌和放线菌也可致病，而且常规细菌培养为阴性。肾周围脓肿约25%为混合性感染。约25%既往有糖尿病病史。
感染途径包括：①肾内感染蔓延至肾周间隙。多数肾周围脓肿由此途径感染，包括肾皮质脓肿、慢性或复发性肾盂肾炎（由于存在尿路梗阻）、肾积脓、黄色肉芽肿性肾盂肾炎等。②血源性感染。体内其他部位感染病灶，经血运侵入肾周围间隙。常见有皮肤感染、上呼吸道感染等。③经腹膜后淋巴系统侵入。来自膀胱、精囊、前列腺、直肠周围、输卵管或其他盆腔组织的感染，由淋巴管上升到肾周围。④来自肾邻近组织的感染，包括肝、胆囊、胰腺、高位盲肠后阑尾炎和邻近肋骨或椎骨骨髓炎等。有时为肾外伤以及肾、肾上腺手术后引起的感染。
（二）病理
肾周围炎如原发病灶经抗菌药物控制感染后，炎症可在数周内逐渐消失仅遗留纤维组织。如炎症继续发展，则形成脓肿。脓肿如在肾上部周围，离膈肌较近，可引起病侧胸膜腔积液、肺基底部炎症，或穿破横膈、胸膜和支气管形成支气管胸膜瘘。肾旁间隙脓肿，可向上形成膈下脓肿，如脓肿位于肾下后方，刺激腰肌，脓液沿腰大肌向下蔓延，可破入髂腰间隙、腹腔或肠道。
（三）临床症状
如继发于严重慢性肾感染，则有持续和反复发作尿路感染病史。如为金黄色葡萄球菌感染，常有体内其他部位感染病灶（如皮肤感染等）。肾周围炎症进展缓慢，患侧肾区有叩痛。2周后当肾周围脓肿开始形成时，患者有寒战、发热等症状，患侧腰部和上腹部疼痛，患侧肋脊角叩痛，患侧腰部肌肉紧张和皮肤水肿，并可触及肿块。当患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛。
（四）诊断(https://www.daowen.com)
肾周围炎的诊断除根据病史和体征外，还应行实验室检查。有贫血、白细胞总数和分叶核粒细胞升高。如为金黄色葡萄球菌感染，因系血运扩散，尿中无白细胞和细菌。如继发于肾脏本身感染，则尿中可找到脓细胞和细菌，血液培养可发现细菌生长。X线检查，腹部平片显示肾外形不清，肾区密度增加，腰椎向一侧弯曲，凹向患侧，腰大肌阴影模糊；静脉尿路造影显示患侧肾显影差或不显影，摄片时如令患者做吸气动作，由于肾脏固定显影不受影响，相反，健侧肾由于可自由活动反而影像变模糊。有时可见肾盂或输尿管移位，肾盏拉长，如有结石则伴有尿路梗阻、积水；胸片有时可见患侧肺下叶浸润，胸膜腔积液，膈肌升高，胸部透视可发现膈肌运动受限。近年来B型超声检查和CT扫描对肾周围脓肿诊断和定位具有特殊意义。B型超声检查可显示肾周围有一低回声的肿块，壁常不规则。如脓肿由产气菌引起，肿块内可能有强回声区。可在超声引导下行穿刺诊断，并可放入导管引流作为治疗手段。一项研究表明与CT比较超声检查有36%的假阴性率。CT是确定诊断的首选方法，CT肾区扫描可见肾移位和肾周围有低密度肿块及密度稍高的炎性壁，患侧肾增大，肾周围筋膜增厚，有时可见病变内气体和气液面。CT还能够确定脓肿累及范围及判断周围解剖关系。MRI与CT在肾周围脓肿诊断上没有太大差别，但MRI对判断脓肿与周围脏器界限敏感度较高，因而对因造影剂过敏或肾功能不全而不能做增强CT检查的患者，MRI有其优越性。
（五）鉴别诊断
肾周围脓肿与急性肾盂肾炎的区别在于后者经抗生素治疗后，病程较前者为短，B超和CT检查可区别肾内和肾周围感染。肾周围脓肿有时容易误诊为胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起腰大肌脓肿等。
（六）并发症
肾周围脓肿若延误治疗，向上穿过横膈，进入胸腔形成支气管瘘。脓肿向下延伸可到髂嵴或腹股沟部，偶尔脓肿越过脊椎侵入对侧肾周围间隙。脓肿压迫输尿管可导致肾积水，脓肿引流后，在愈合过程中，由于纤维组织生长可引起输尿管狭窄。
（七）治疗
早期肾周围炎在脓肿未形成前，若能及时应用合适的抗生素和局部理疗，炎症可以吸收。一旦脓肿形成，自行吸收而愈合的机会较少，应行切开引流术。也有学者认为对小于5cm肾周脓肿应首先考虑严格的抗生素治疗，如临床疗效不满意再考虑手术引流。目前由于腔内泌尿外科发展，也可在B超或CT指引下置管引流，引流术后继续配合有效的抗菌药物。症状好转，体温和血液中白细胞逐渐下降至正常范围，引流管内无分泌物，复查B超或CT扫描，证明脓肿消失，可作为拔除引流管的适应证。肾周围脓肿位于肾周围疏松脂肪组织中，感染不易局限，且常呈分隔的多房脓肿，因此，早期确切充分的手术切开引流是治疗成功的关键。手术切口部分缝合，脓腔凡士林油纱填塞，术后脓腔换药，使脓腔自内向外愈合，引流充分，避免和减少术后复发。肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾，或者继发于感染的肾积水，该侧肾功能严重损害，应考虑做肾切除术。切除开引流术和肾切除术是否同时进行，还是分两期进行，应根据病情决定。
（八）预后
如不是继发于肾脏疾病的肾周围脓肿，早期进行切开引流术，预后良好。若延误诊断和治疗，预后欠佳，死亡率可高达57%。