柯琴学术思想临床应用举隅
杨某，女，37岁。2018年12月10日初诊。
主诉：心慌气短、畏寒肢冷、失眠半年，加重1周余。
患者素体瘦弱，单位体检时发现有低血压病，时常出现头晕眼花、疲乏无力等症，口服生脉口服液、益气养血口服液等，血压可维持在正常范围，余无他证。半年前无故出现失眠、心烦易怒，偶尔夜梦多，自以为是工作压力太大，不予重视。3个月前，失眠、多梦越来越重，尤其是心慌心悸之症导致失眠越发严重，遂入院治疗。检查结果：血压87／60mmHg，窦性心动过缓，腔隙性脑梗死（磁共振扫描显示），诊断：焦虑症，低血压，腔隙性脑梗死。医院对其进行对症治疗，血压基本恢复正常，睡眠好转，每晚可以休息4h左右，心慌心悸毫无改善，遂出院在家休养。出院后，睡眠渐渐又变差，心悸越来越严重，甚至到了难以忍受的地步，患者要求中医治疗。
刻症：患者身体消瘦，面色苍白不华，精神颓废，情绪无常，不停诉说自己心慌心悸的痛苦。一经追问病史，患者自谓畏寒严重，头晕眼花，疲乏无力，大便不通，睡眠欠佳，夜尿频多，夜间有睡意准备休息时，有一股寒气从小腹上冲到胸部，于是睡意全无，心悸随之加重。如此反复折腾，于是体质越来越差，心慌心悸更甚，睡眠进一步不佳，心慌尤其以夜间为甚，白天稍减。伴随月经不调，经期有血块，情绪烦躁，舌淡苔白腻边有齿痕，脉细弦。
观其携带曾经服用的处方，大多为安神镇静、养心解郁的归脾汤、温经汤、乌灵胶囊等，但皆效果不佳。
辨证：患者病久，服药无数，查其曾经服用的药物处方，大多为养心安神、解郁镇静的安神定志汤、温经汤、乌灵胶囊等，但皆效果不佳，因此需要另辟蹊径，寻找他法。该患者关键症状为心慌心悸，因心慌心悸导致失眠多梦加重。根据柯氏理论，《伤寒论》六经是“地面”，经络是“道路”，道路是线，地面是片；“道路”是“地面”的“线”，“道路”可以通达身体各处，“地面”则是大片区域。该患者心慌心悸，病变部位应该为心，畏寒肢冷，夜间甚，判断病机是心阳不足（地面），心阳不足，则心推动气血功能减退，于是出现头晕眼花，疲乏无力；“心为五脏六腑之大主”，气血不足则心主神志功能减退；“阳不入于阴”则眠差；女子以血为本，血不足则经不调，血气失调，则烦躁易怒。舌淡苔白为气血虚弱之证，细脉为气血不足之象，弦脉为肝气郁结之证。根据《太阳病篇》（原文第118、第177条）“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。辨为心悸，病机为心阳不足，心神逆乱。
治疗：温补心阳，镇静安神，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合炙甘草汤加减。处方：桂枝30g，炙甘草30g，生龙牡各24g（先煎），生地30g，红参15g，鸡血藤24g，火麻仁20g，当归20g，阿胶10g（烊化），浮小麦30g，麦冬15g，生姜20g，大枣（擘）5枚。7剂，加黄酒、水煎温服，每日2次，饭前服。(https://www.daowen.com)
二诊：患者面有喜色，自述服药7剂后，夜寐转佳，心慌心悸几乎消失，疲乏无力明显减轻，大便正常，夜尿频稍减，畏寒转佳，舌淡苔白腻，脉象细弱，血压110／70mmHg，但又添加偶然自感心慌向腋下放射的症状。胁为肝之分野，此乃心阳未能恢复完全，又兼少阳病变的证象，“有是证用是方”，继续以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合小柴胡汤加减：柴胡24g，法半夏30g，桂枝30g，炙甘草30g，生龙牡各24g（先煎），生地30g，红参15g，当归20g，阿胶10g（烊化），浮小麦30g，生姜15g，大枣（擘）5枚。7剂，加水煎温服，一日2次，饭前服。
三诊：自谓其睡眠良好，心慌心悸消失，大小便佳，心情愉悦，精力充沛，舌淡苔嫩，脉象细弱，血压125／80mmHg，适值月经来潮，也无腹痛、血块现象。为防止该病反复，嘱咐其继服十全大补丸、八珍益母丸疏肝养血安神，防微杜渐。
【按】《伤寒论》第118条“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”，第177条“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。二方皆可以治疗心阳不足的心神不安、惊悸怔忡、失眠多梦等症，但炙甘草汤还可以治疗心的气血不足导致的疾病。
案中患者素体瘦弱，加之疾病时间较长，气血耗伤，心主气血、神志，心的气血不足，无以滋养，故心主神志功能减退，因此患者面色苍白不华，精神颓废，头晕眼花，疲乏无力，大便不通，睡眠欠佳，心阳不足则畏寒，夜尿频多。白天身体得到自然阳气的补充，故心慌为轻，夜间阴气上升，心阳进一步被抑制，不能发挥其效能，则夜间心慌心悸尤甚。女子在血为肝，故月经不调，所有种种，均与《伤寒论》原文第118、第177条内容符合，“病皆与方相应者，乃服之”，故用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合炙甘草汤加减，疗效明显。二诊时，心慌心悸减，又出现少阳兼证，故加小柴胡汤化裁。三诊时，诸症均减，加服十全大补丸、八珍益母丸，以培补后天，增强养血安神功效。
以上病案，体现了柯氏六经地面说中病情的判断方式，除根据经络循行外，还依据伤寒六经病证涉及的范围来确定，力求把伤寒六经病证的发生与演变落实到具体的区域（病位）。本病案根据患者心慌心悸、眠差、畏寒等症，确定病变部位在心，病机为心阳不足，用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、炙甘草汤、小柴胡汤加减，均效如桴鼓。当然，从实际证明了《伤寒论》的方剂不但可以治疗外感，同时可以根据实际病情，随症加减治疗内伤疾病。
（《陕西中医药大学学报》，2019年第42卷第6期）