略论“阳明为成温之薮”
南京中医学院 周 珉
“阳明为成温之薮”为清代医家柯韵伯在《伤寒来苏集·伤寒论翼·温暑指归》中首先提出。薮者，聚集之处也。柯氏根据阳明胃肠的生理病理特点及外感病的传变规律，认为无论感受何种邪气，一旦邪入阳明，必然化燥成实，形成阳明病。其始虽异，其终则同。故而提出：“肠胃为市，故阳明为成温之薮也。阳明始虽恶寒，二日即止，即不恶寒而反恶热，此亦病伤寒而成温之一征也。若夫温热不因伤寒而致者，只需扶阴抑阳……且温邪有浅深，治法有轻重。”柯氏这一论点的提出，颇有见地，具有一定的临床实用价值和理论探讨意义，但临证亦需灵活看待，不可以偏概全。
阳明，包括手阳明大肠与足阳明胃。生理上胃主受纳，大肠主传导，人体所需水谷之精气，凭赖整个肠胃功能化生，故曰：“阳明为气血生化之源，后天之本。”又因阳明为传化之府，当更实更虚，食入则胃实而肠虚，食下则肠实而胃虚，故云：“肠胃为市。”阳明之生理特点为：居中主土，万物所归，多气多血，阳气最盛。正如《素问·血气形志》所云：“夫人之常数……阳明常多气多血。”《素问·至真要大论》又曰：“两阳合明。”提示阳明是在太阳、少阳两经阳气基础上的发展，表现为阳旺血充。前人解释“两阳合明”，是指太阳病、少阳病进一步发展而阳热亢极之义。正因为阳明居中主土，万物所归，所以阳明病的来路是多方面的。不仅风寒之邪可经太阳、少阳传入阳明；而且温邪热变最速，尤易从卫入气，传入阳明，甚或径直发自阳明，如有“夏暑发自阳明”之说。另外，三阴经病，当正气恢复，阳胜阴退，也有转为阳明病的可能。也正因为阳明多气多血，阳气最盛，所以决定了其病理特点为：多见里热实证。阳明性燥，无论何种邪气，只要传入阳明，则易表现为阳气偏亢，邪热极盛，正邪相争，化燥成实，故以“胃家实”为《阳明病篇》之提纲。所谓“胃家”，实际亦包括了胃与大肠，“实”是指邪气盛而言。有热无结，病在胃；有热有结，病在大肠。故“胃家实”不单指大肠腑实燥结，而是指胃与大肠两腑邪气盛，包括了无形胃热炽盛之阳明热证及大肠有形燥屎内结之阳明实证。总之，阳明之生理病理特点决定了其为化燥成温的主要场所，所以柯氏总结为“阳明为成温之薮”。
一般认为：伤寒按六经传变，温病按卫气营血、三焦传变，似有所别。殊不知二者之间互相渗透，互相联系，有着不可分割的渊源。卫气营血传变中的气分证包括了邪已离卫，尚未入营的多种证候，实际上也包括了阳明病在内（阳明之虚寒证当然不可包括在内）。三焦传变中的中焦证也包括了阳明热证与阳明实证。正如交叉错综的行人街道，存在着许多交叉点一样，阳明阶段是否也可以看成是一形成温病之交叉点呢？我以为然也。从治法上看，《阳明病篇》清下两法，也是治疗温病的主要方法。凡善治温病的医家无一不擅长于运用清下两法。再从《阳明病篇》常用方剂在温病治疗中的运用来看，亦可加深对这一问题的理解。《阳明病篇》的常用方剂有三承气汤、白虎汤、白虎加人参汤、栀子豉汤、栀子柏皮汤、茵陈蒿汤、麻黄连翘赤小豆汤等，这些方剂均为温病临床中所常用。如治疗春温气分证常用栀子豉汤、白虎汤、调胃承气汤；而白虎汤、白虎加人参汤又为治疗暑温气分证不可缺少的方剂。至于茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连翘赤小豆汤也为临证治疗阳黄之习用方。仅此一斑，足以看出：《伤寒论》虽没有治疗温病之名，却存在治疗温病之实，尤其是《阳明病篇》与温病的关系更为密切。(https://www.daowen.com)
近年来，本人通过从事流行性出血热科研工作，进一步加深了对此的体会。流行性出血热虽为感受温疫热毒所致，根据其临床表现及传变特点，属于中医学“温疫”范畴，但在其治疗中却经常用到《伤寒论》的方剂及在《伤寒论》基础上发展的后世方。如发热期中气分热盛可用到白虎汤、三承气汤、栀子豉汤及在白虎汤基础上创制的清瘟败毒饮；低血压期之热厥证需使用四逆散、白虎汤、三承气汤，而低血压期之阳脱证又当使用四逆加人参汤；少尿期表现为下焦阴亏蓄血、蓄水时，又不可避免地要使用在承气汤基础上发展的桃仁承气汤、导赤承气汤、增液承气汤、宣白承气汤及猪苓汤；多尿期或恢复期表现为阴津亏虚、余热未清时，又要用到竹叶石膏汤……而且流行性出血热的病理传变虽主要表现为卫气营血的传变，但在病理的某一阶段，又常可表现为六经传变的某一病证，如出现阳明热盛燥结、热厥、阳明蓄血、膀胱蓄血、膀胱蓄水、阴阳亏脱证，等等，治疗中绝不可执伤寒或温病一说，而偏废另一方，应当将伤寒、温病学说的内容有机地结合起来，有斯证即用斯药，方才符合辨证施治的基本精神。
长期以来，由于某些医家的偏执，形成了所谓“寒温对立”“寒温之争”的局面，我看是完全没有必要的。人们对事物的认识总是在不断前进、不断发展的，任何学说的形成必有其学术渊源。伤寒与温病之间也是一种继承与发展的关系。伤寒学说是继承发展了《素问·热论》的辨证施治而形成的，而温病学说又是在《伤寒论》的基础上补充发展了伤寒六经分证中的热证层次而形成的。实际上，《伤寒论》阳明病的内容就是后世温病学说的蓝本，但也不能否认后世温病学家对外感热病的发展与创新，如热入心包的清营汤，热入血分的犀角地黄汤，以及开窍用的牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。因此，我认为伤寒、温病二者的分类，可以互相补充，互相为用，不必执伤寒而排斥温病，也不必执温病而排斥伤寒。
此外，值得一提的是：《伤寒论·阳明病篇》中并非全为实热证，也有一部分条文论及虚寒证，如原文中的第190、第191、第194、第195、第226、第243条，即阐述了有关阳明虚寒证的问题。显而易见，这些内容与温病学说的形成没有关系。再者还当指出：在温病的传变过程中，并非必经阳明，亦有不经阳明气分而直入营血者，或由少阳直陷厥阴者等。这些问题提示我们：阳明病阶段既不全为里热实证之温病，又不能囊括所有的温病。也就是说：阳明病证的治法既不能代替整个温病的治法，又不全为温病的治法。故不可被“阳明为成温之薮”印定眼目，将阳明病与温病等同起来，而失去了《伤寒论》教人以活法的基本原则，临证仍当强调一个“辨”字。
（《南京中医学院学报》，1994年第10卷第3期）