试论柯韵伯——阳明为三阴实邪出路的论据

一六三医院　成奉觞

程钟龄在《医学心悟》中，把药物作用归纳为八法，下法是其中一法，可见其重要性。柯氏在注释《伤寒论》时阐述了这一观点。《伤寒论注·伤寒总论》：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”原文下谓：“三阴受病，已入于府者可下也……三阴之不受邪者，藉胃为之蔽其外也。”《伤寒论翼·阳明病解》末段谓：“三阴为三阳之里，而三阴反得转属阳明为里，故三阴皆得从阳明而下，则阳明又是三阴经实邪之出路也。”这就说明阳明外为三阴屏障，内为三阴实邪逐邪渠道。

胃为水谷之海，与脾为表里，同居中州，为后天之本、气血生化之源，对人体起着安内攘外功能。例如屏外：足阳明胃经合穴足三里，日人代田文志所著《针灸临床治疗学·养生灸》载“30岁起到40岁左右则灸足三里……使胃健康，防止衰老，预防一切疾病……”可见阳明的御邪作用。本文着重阐述阳明内为三阴实邪逐邪渠道，《伤寒论·太阴篇》之桂枝加芍药大黄汤，《少阴篇》之三急下证，《厥阴篇》之小承气汤等均含此意。笔者曾治疗心肾病多例，特别是某老中医用神祐舟车丸攻下晚期肝硬化腹水，疗效喜人。引述如下。

案1　代某，男，50岁，农场干部。患冠心病、高血压、支气管炎等病多年。1976年夏，以休克型肺气肿入我院，并要求服中药。症见苔黄腻、脉弦数、口苦、恶热、胸闷、大便秘、尿短赤。辨证：湿热郁遏上焦。拟凉膈散加味：炒栀子9g，连翘9g，黄芩9g，石膏15g，薄荷3g，甘草9g，玄明粉3g，大黄6g。每日1剂。3剂后，二便畅、症减，继服清热祛湿剂出院。近十年来继续工作，身体反较前好。(https://www.daowen.com)

案2　滕某，男，38岁，工人。患慢性肾炎多年，于1982年病复发，再次来我院治疗，要求服中药配合。症见苔白、脉弦缓有力、腹胀明显、大便秘结、食难进、烦躁不安、顾虑甚大。经治医生谓：腹胀是服用激素药物的原因。腹胀便秘，无论为肾病所致，或为药物反应，不解决则影响营养与休息，必招致预后不良。拟小剂量小承气汤：大黄3g，厚朴10g，炒枳实10g，三药同下煎服，仿张仲景转矢气以泄腹大满法。服后排气较舒适，守方服近1个月，腹胀与便秘逐步好转，眠食因而改善，较快出院。

案3　谭某，男，32岁，原工程兵学院印刷工人。患肝硬化腹水，在家服中药治疗1年，腹水时起时落，二便秘涩。于1963年夏来我院求治。腹围91～97cm（正常67cm），经服中西药物、抽腹水，腹围85.5cm。患者自请长沙市某老中医（已故）拟刘河间神祐舟车丸（汤）逐水。第一方：大黄18g，甘遂、芫花、大戟、黄芩各9g，陈皮、槟榔各12g，黑丑15g，椒目6g，轻粉1.5g，研兑。第二方：大黄、青皮、陈皮各24g，丑牛、甘遂、芫花、大戟各15g，轻粉1.5g（研末兑），广香20g。各3剂，每日1剂，凌晨五时服（便于泄泻）。仅某日整天，大便排泄水液约3170mL。出现腹部剧痛、头晕、身麻、视物不清、恶心、皮肤皱缩，西药增补钾盐、注射维生素B12、口服麸氨酸钠。某老中医继拟桂附八味加何首乌、肉苁蓉、牛膝、枸杞、瓜蒌、薤白，服3剂，诸症减。腹围有所上升，继服舟车丸方6剂，腹围降至70cm后，服滋补清热药30剂出院，康复。

某老中医对治疗肝硬化腹水体会：只要胃气不虚、无表证，即可采用此法，而且依原方下法，根据病情可适当地反复使用，攻攻补补。他不主张利尿，认为徒损肾阴。

（《广后医学资料》，1985年第1卷）