把握辨证过程与“医者意也”

一般说来，辨证论治是强调结果，而忽视过程。虽然我们在学习的过程中，中医基础理论曾经有所论述，但是在具体实践中，往往罗列出各种证型、处方用药，对辨治的方法学很是少见。

尽管中医的认知方法有不注重个体的特点，有或然性、模糊性、臆造性等不足，但是在认识事物的共性、把握机体之间的关联性上，都是有超乎寻常的能力。这种能力超越了微观认识和直觉判断，不是一两日就可以达到的，而是在丰富的理论知识和大量的临床实践基础上，去除表（假）象，归纳、综合、类比后心悟、顿悟出来的，是一种高层次上的抽象思维，张景岳喻之为“医者意也”。

要准确把握辨证论治的全过程，笔者认为，除了要有坚实的中医基础理论知识外，还必须准确把握以下因素。(https://www.daowen.com)

1.证随外界气候、环境的变化而变化　《医门法律》强调：“凡治病，不察五方风气，服食居处，各不相同，一概施治，药不中窍，医之过也。”《素问·至真要大论》云：“气有高下，病有远近，治有轻重，适其至所为故也。”

2.证随个体差异而不同　《素问·五常政大论》指出：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”叶天士《临证指南医案》卷五云：“大凡六气伤人，因人而化，阴虚者火旺，邪归营分为多；阳虚者湿胜，邪伤气分为多。一则耐清，一则耐温，病情之阴阳，从此可知也。”薛生白《湿热病篇》更是强调“实则阳明，虚则太阴”。

3.全面考虑疾病发生发展的过程　仲景以旋覆花汤治肝着，病机乃肝郁血滞，而亦用此方来治疗妇人虚寒之半产漏下，何也？尝有先贤认为是错简，然仲景用此方实则全面考虑了妇人患病的全过程，宗《经》云“必先去其血脉，而后调之，无问其病，以平为期”之旨，开其蕴蓄不解之邪，旧血得去，新血复生。叶天士《临证指南医案》卷一载以此方治一虚痨患者，把握疾病的过程乃“久客劳伤，气分痹阻……初病在气，久则入血”，思病患及乎元虚，攻补未能除病，屡经攻补，病邪未去，正气受损，故而用辛润通络之旋覆花汤，调气血而不伤正，去久邪而理虚。