输精管疾病与男性不育
输精管是精子被排出体外的通路。任何原因引起的输精管梗阻,均可导致输精管梗阻性不育,是男性不育症的常见病因之一。造成输精管梗阻(obstruction of vas deferens)的原因有:①先天性疾病,如输精管缺如或闭锁、输精管附睾分离;②输精管炎;③输精管肿瘤;④手术损伤。
一、先天性疾病
(一)输精管缺如或闭锁
【病因及分类】
输精管来源于中肾管,于胚胎56～60 d开始发育。在胚胎早期,若中肾管停止发育或有缺陷,均可导致输精管发育畸形,如缺如或闭锁。其病因可能与遗传、放射线、化学成分、激素、病毒、环境等因素有关。近年来研究发现,大多数先天性双侧输精管缺如的患者有囊性纤维化基因(cystic fibrosis genes)突变,认为该基因突变可能是输精管缺如或闭锁的原因。输精管缺如可分为单侧性和双侧性,单侧性输精管缺如常合并同侧肾畸形,双侧性输精管缺如则合并无肾畸形;输精管缺如也可分为完全性缺如或部分性缺如,后者又可分为外缺如(输精管阴囊段缺如)和内缺如(输精管盆腔段缺如)。输精管缺如患者常伴有精囊缺如或纤维化,有的合并附睾发育不全或射精管缺如,也可有输尿管或膀胱三角区异常,但是睾丸均正常。这是由于输精管、附睾、精囊和射精管均来源于中肾管,而睾丸则来源于生殖嵴。
【诊断】
对于无精症子患者常规进行阴囊触诊,包括对睾丸体积、质地、附睾(头部、尾部、体部),以及输精管、精索静脉、前列腺和精囊等的仔细触诊。若未触及输精管,且睾丸体积、质地正常,则先天性输精管缺如的诊断可初步确立。单侧输精管缺如或闭锁多不影响生育,双侧输精管缺如或闭锁者常因不育而就诊。精液检查是确诊的重要步骤,因为双侧输精管缺如大都合并精囊缺如,而精囊分泌液是精液的主要组成部分(占60%),呈碱性,决定精液的黏滞性,且精液中的果糖是由精囊分泌的。如果精囊缺如或纤维化,则临床精液常规检查表现为:精液量少,无黏滞性,p H值低,呈酸性。对双侧输精管缺如或闭锁者进行精浆生化检测时,精浆中具有睾丸特异性的乳酸脱氢酶同工酶C4、精浆转铁蛋白以及附睾特异性的中性α-葡糖苷酶、左旋肉毒碱、γ-谷氨酰转肽酶等明显降低或为0;根据精囊的不同发育状态,精囊特异性的果糖和前列腺素正常、降低或为0。所以,除了无精子外,这几项指标可作为临床诊断双侧输精管缺如或闭锁及是否合并精囊缺如的依据。也有人认为本病的诊断靠精液的生化检查及阴囊触诊是不够可靠的,因为:①输精管较细,与精索血管相似,输精管完全闭锁或部分缺如时,仅靠触诊不能完全确定;②精液检查有时也会因为标本问题导致一定的误差。所以对于先天性输精管缺如者,手术探查是必要的,同时可了解睾丸生精功能,为今后选择治疗方案提供可靠依据。
【治疗】
目前对本病尚无满意的治疗方法。有人试人工形成精液囊肿,然后抽取精子进行人工授精,但成功率很低。也有人采用异质人工精液贮囊,但大都在植入体内1～6个月出现堵塞现象。用自体大隐静脉移植的人工精液贮囊,常因移植物变性和纤维化导致梗阻而失败。有报告采用自体睾丸鞘膜作为人工精液贮囊的材料,术后12个月仍可获取活动精子,说明附睾管开口处未闭合,囊腔也未闭合。但是采用人工精液贮囊技术治疗双侧输精管缺如所致的无精子症时,仍有许多问题,如获取的精子数量少、获取的精子活动率低,以致人工授精的妊娠率低等。近年来,有学者采用附睾管内微穿刺技术抽取发育成熟精子,体外获能后,在显微镜下直接注入卵泡内或注入卵透明带下,成功妊娠。
(二)输精管附睾分离
【病因和临床表现】
输精管附睾分离是中肾管衍化物缺如的表现之一。在胚胎期中肾管发育,引起其衍化物中的附睾和输精管发育不良,导致附睾与输精管不连接。一侧附睾和输精管分离常无临床症状,两侧附睾和输精管分离引起不育。
【诊断】
对不育患者,触诊是主要的诊断方法。触诊时可发现一侧或双侧附睾与输精管不连接。精浆生化检测结果与输精管缺如或闭锁类似。
【治疗】
对某些输精管无缺如或缺损较短,而远睾端输精管通畅者可行输精管附睾吻合术,恢复其输精管道的畅通。
二、其他原因引起的输精管梗阻(https://www.daowen.com)
(一)输精管炎
输精管炎(deferentitis)是输精管的感染性疾病,好发于青少年,可单发,也可双侧同时受累。单纯输精管炎少见,常与附睾炎同时存在。可以是一般普通细菌的非特异性感染,也可以是特异性病原体感染。本病分急性输精管炎和慢性输精管炎两大类。炎症改变可导致输精管梗阻,引起继发性不育症。
【病因】
正常人输精管内可有细菌存在。输精管内存在的致病菌是泌尿生殖系统炎症中比较常见的细菌,如白色葡萄球菌、产碱杆菌等,绝大多数为毒力较低的条件致病菌。所以输精管炎常因泌尿生殖系统炎症时,细菌侵入输精管引起;施行输精管结扎术时阴囊皮肤消毒不严或手术诱发输精管内细菌活动也可导致。对于精索受到损伤或施行输精管结扎术后的输精管炎性结节,目前认为这是一种自身免疫反应。当输精管损伤或结扎时,精子穿透或外渗到周围组织,引起自身免疫反应,出现输精管炎性结节。另有学者认为结节与术中未执行严格的无菌技术,输精管分离不清而过多结扎了周围组织包括神经组织,以及结扎力量过大或结扎线太粗、太多等有关。
【临床表现】
(1)急性输精管炎。患侧阴囊坠胀疼痛,皮肤红肿,疼痛放射至腹部及同侧大腿根部,常致使患者弯腰捧腹。阴囊局部压痛,输精管触痛明显,输精管周围形成化脓性病灶,严重者可伴发热。
(2)慢性输精管炎。患侧阴囊坠胀疼痛,皮肤红肿,疼痛放射至腹部、大腿根部。其临床症状较急性输精管炎轻,起病缓慢,且有反复发作史。常伴发睾丸炎、附睾炎。体检可见阴囊段输精管增粗变硬,病情严重者输精管与周围粘连,提睾肌紧张,阴囊及睾丸上缩。输精管损伤或施行输精管结扎术后发生的输精管炎性结节,以结节为中心向两端发展,输精管增粗或粘连,可为痛性结节或无症状性结节。
【诊断】
诊断不困难,依据泌尿生殖系统炎症史或输精管结扎史、阴囊坠胀疼痛、皮肤红肿、腹部及大腿根部放射痛,可做出诊断。体检见阴囊段输精管增粗、变硬、触痛,提睾肌紧张,阴囊及睾丸上缩,或有痛性结节。血常规见白细胞增高。精液常规出现红细胞、白细胞,合并附睾炎、精囊炎、前列腺炎时,可有血精。根据输精管炎性狭窄的不同程度,精浆中具有睾丸特异性的乳酸脱氢酶同工酶C4、精浆转铁蛋白以及附睾特异性的中性α-葡糖苷酶、左旋肉毒碱、γ-谷氨酰转肽酶等明显降低或为0,精囊特异性的果糖和前列腺素等无明显变化,但指示炎症的弹性硬蛋白酶则明显升高。
【治疗】
急性输精管炎患者应卧床休息,用阴囊托带抬高阴囊,或冷敷,并给予抗生素治疗。对于有阴囊坠胀疼痛的患者,给予止痛、消肿等对症支持治疗。
急性炎症已形成脓肿者需要及时切开引流、扩创或放置橡皮片引流;绝育术后有痛性结节者,若局部注射治疗效果不好,也可予以手术切除。
慢性炎症导致炎性狭窄或闭塞者,在控制炎症前提下应行手术治疗:短段输精管梗阻者,可切除输精管梗阻部位并做输精管端端吻合术;一侧输精管长段梗阻而另一侧输精管远端通畅,且在长段输精管梗阻侧近睾丸端输精管内抽取的附睾液中含有大量精子者,可行交叉输精管端端吻合术;两侧输精管长段梗阻或缺如者,可考虑做输精管储精器术、附睾异质精液囊肿术、输精管插管取精辅助受孕。
(二)输精管肿瘤
输精管肿瘤颇为罕见,多半与附睾肿瘤同时发生,或者由附睾肿瘤蔓延浸润而成,其诊断和处理方法与附睾肿瘤相同。
(三)手术损伤
在腹股沟疝修补术、鞘膜切除或翻转术中分离周围组织时,误将贴于疝囊或鞘膜的输精管结扎或切断的情况并不少见。隐睾手术时,如有不慎亦可将输精管损伤。因此,在施行上述手术时,必须熟悉局部解剖关系,加强责任心,仔细操作,避免损伤。幼儿解剖结构细小,不易辨认,手术时尤应注意。根据病史及精浆生化检测不难诊断,精浆中具有睾丸特异性的乳酸脱氢酶同工酶C4、精浆转铁蛋白以及附睾特异性的中性α-葡糖苷酶、左旋肉毒碱、γ-谷氨酰转肽酶等明显降低或为0,精囊特异性的果糖和前列腺素则无明显变化。