射精管疾病与男性不育
射精管由精囊管与输精管汇合而成。射精管位于膀胱底部,贯穿前列腺,开口于尿道前列腺部精阜的前列腺小囊下方,左右各一。射精管长1.5～2 cm,完全包埋在前列腺内。近端管腔直径约1.0 mm,末端约0.5 mm,开口处仅有0.3 mm,是排精管道中最短、最细的一段。各种原因引起的射精管梗阻(ejaculatory duct obstruction,EDO)或功能障碍均可导致不育。常见病因有:①先天性发育异常;②射精管梗阻;③射精管括约肌功能不全。
一、先天性发育异常
先天性发育异常是射精管疾病的主要原因。射精管来源于胚胎时期的中肾管,在胚胎56～60 d开始发育。在胚胎早期,若中肾管停止发育或有缺陷,均可导致射精管的畸形,如中肾管和中肾旁管发育异常导致的射精管闭锁、狭窄、缺如及射精管异位开口等。
射精管发育畸形罕见而诊断困难。由于精液的主要部分不能排出,因而引起精液潴留性囊肿,且常合并输精管和精囊发育畸形。诊断主要依据阴囊触诊、附属性腺的超声扫描、精液的形态观察和生化分析,精液中既缺乏精子,也缺乏果糖和左旋肉毒碱。目前尚无理想满意的治疗方法,可在精液囊肿内抽取精子后进行卵细胞浆内单精子注入术以成功妊娠。
二、射精管梗阻
射精管梗阻(EDO)是梗阻性无精子症较为少见的病因,占男性不育的1%～5%,包括完全梗阻和不完全梗阻。常见病因有:①先天发育异常,如中肾旁管囊肿或中肾管囊肿,此外还有先天性输精管缺如、射精管缺如、精囊缺如等;②继发性梗阻,如前列腺囊肿压迫、管腔钙化、结石形成、肿瘤、泌尿生殖系统感染、结核等;③医源性损伤,如长期留置导尿管、经尿道前列腺术后射精管瘢痕形成、后尿道或会阴部手术、盆腔及直肠手术、前列腺热疗等所致的医源性损伤等。
【临床表现】
EDO缺乏特异性临床表现,不育是最常见的就诊原因,除少数患者有射精乏力、血精、射精痛、睾丸痛、腰背酸痛或排尿不适等症状外,大部分并无特殊临床不适。继发性EDO者常有前列腺炎、尿道炎或有经尿道操作损伤史。
【体征】
多无明显的特异性体征,有时可触及输精管增粗及附睾均匀性膨大,部分情况下可通过直肠指检触及扩张的精囊或前列腺内肿块,有时附睾或前列腺可有压痛。患者第二性征及睾丸大小多正常。
【实验室检查】
1.精液分析
EDO具有典型的“四低”表现:①精液量低于2 ml,梗阻越重,精液量越少;②精子浓度极低或无精子;③精浆p H值低,6～7;④根据病史及精浆生化检测不难诊断,精浆中具有睾丸特异性的乳酸脱氢酶同工酶C4、精浆转铁蛋白以及附睾特异性的中性α-葡糖苷酶、左旋肉毒碱、γ-谷氨酰转肽酶及精囊特异性的果糖和前列腺素等明显降低或为0。另外,EDO者精液呈水样,不能凝固,也没有特殊气味。
2.性交后尿沉渣分析
排除逆行性射精。
3.血清睾酮测定
血清睾酮水平低、精液量少一般不是由EDO引起的,但在血清睾酮水平正常时,应考虑EDO的可能。
【辅助检查】
1.经直肠超声检查
是诊断梗阻性无精子症的首选方法,一般认为,具有以下4条之一即可诊断EDO:①精囊扩张,精囊管直径＞1.5 cm;②精囊管扩张,直径＞2.3 mm;③精阜内或射精管内钙化、结石;④在近精阜中线或偏离中线处有囊肿(中肾管囊肿或中肾旁管囊肿)。
2.精道造影
包括输精管造影和精囊造影,可见精囊和输精管壶腹扩张,甚至精囊管扩张呈囊状,射精管受压或拉长、闭塞或狭窄,无造影剂进入后尿道和膀胱,延迟摄片可见造影剂滞留于精囊内。精道造影是一种侵入性检查,有引起生殖管道继发性梗阻的风险,随着精浆生化检查的逐步开展,精道造影已较少应用。
3.精囊穿刺精液分析检查(https://www.daowen.com)
可在经直肠超声检查引导下经直肠或经会阴进行,若在精囊抽吸液中发现大量活动精子,则可诊断为EDO,同时还可证明睾丸生精功能正常和输精管通畅,但不能排除功能性梗阻的可能。
4.精囊镜检查
可循正常的精道解剖途径逆行检查射精管和精囊,发现病变如肿瘤、结石等可同时腔镜下处理。
其他检查包括CT及三维成像、MRI、99m Tc硫胶体精囊闪烁扫描等。
【鉴别诊断】
EDO需要与其他引起不育和精液量减少的疾病相鉴别。
1.睾丸功能低下
睾丸体积明显缩小,精囊等附性腺发育差,射精量明显减少。原发性睾丸功能低下者睾酮水平低,而LH水平增高;继发性睾丸功能低下者血清睾酮及FSH、LH水平均低下。
2.射精功能障碍
包括不能射精和逆行射精,前者多有后腹膜腔手术、神经病变,以及糖尿病史,通常在性高潮时无精液射出;后者通常射精量少,射精后尿液中可见大量精子。
3.先天性双侧输精管缺如
一般通过体检即可确诊,常合并精囊缺如,如阴囊内可扪及输精管,则应考虑盆腔段输精管缺如可能。此类患者精液量少,射出的精液实际上仅为前列腺液,稀薄且不含果糖及左旋肉毒碱,无精子。
【治疗】
EDO是少数几种可通过手术纠正的无精子症的原因之一,治疗方法主要有手术和辅助生殖技术。对无症状或症状轻微而无生育要求者,可不予处理。
1.经尿道射精管切开术(transurethral resection of the ejaculatory duct,TURED)
适用于与精阜表面距离在1.0～1.5 cm的EDO病变(梗阻、钙化、结石或囊肿),射精管结石或囊肿病变尤其适合采用TURED,各种急、慢性炎症和结核未控制时属手术禁忌。并发症有直肠损伤、尿道外括约肌损伤引起的尿失禁、尿道内括约肌损伤引起的逆行射精或膀胱颈挛缩,以及附睾炎等,也有TURED术后继发EDO的报道。
2.射精管气囊扩张术
适用于射精管不完全性梗阻患者及前列腺外段梗阻患者,不会损伤直肠和外括约肌,可保留正常射精管开口,防止尿液反流。射精管完全梗阻的患者,也可在切开射精管开口之后再行气囊扩张。也有经尿道内镜扩张射精管的报道。
射精管囊肿可经直肠穿刺抽吸、经尿道内镜去顶减压或穿刺抽吸、经尿道囊肿切除或开放手术,前列腺外射精管囊肿也可经腹腔镜切除。中肾管囊肿或中肾旁管囊肿也可采用上述方法或无水乙醇硬化治疗,前列腺癌所致梗阻按其治疗原则进行治疗。
三、射精管括约肌功能不全
可分为功能性和器质性两类。前者系前列腺炎和精阜炎引起射精管张力减退,射精管开口处于持续开放状态所致;后者系前列腺增生患者施行前列腺摘除术或经尿道电切术,引起射精管损伤所致,在淋病后期也可以引起类似病变。临床表现为复发性精囊炎和附睾-睾丸炎,并有经常性的滑精或精囊分泌物排出,一般不影响生育,以抗感染等保守治疗为主。
(王 涛 刘继红)