精囊先天性异常与男性不育
较罕见,主要包括精囊囊肿和精囊发育异常两类。
一、精囊囊肿
精囊囊肿可分为先天性和后天性两种。在胚胎发育中,中肾管除发育成输尿管、肾盂、肾盏外,在男性胚胎中肾管残端还发育成附睾管、输精管、精囊腺和射精管,因此,先天性精囊囊肿常伴泌尿生殖系统其他畸形,如同侧肾或输尿管发育不良、输尿管异位开口、隐睾、两性畸形、尿道下裂等畸形。后天性精囊囊肿少见,主要是射精管炎症、经尿道前列腺切除术后、膀胱颈部病变、血精的凝固物质等引起的射精管狭窄或梗阻所致,亦称为滞留型囊肿。
【临床表现】
精囊囊肿好发于20～40岁的中青年,常见症状为血精、血尿和射精障碍。囊肿较大者可出现下腹部、腰骶部和会阴部不适,甚至压迫膀胱和尿道,引起排尿困难,压迫射精管可导致不育;亦可合并感染,引起尿频、尿急等尿路刺激征及诱发前列腺炎、附睾炎。部分患者可无明显症状。
【体征】
因精囊位置较深,所以小囊肿极难发现,较大囊肿DRE时可在前列腺上方扪及,合并感染时可有触痛。中肾旁管来源的囊肿多接近中线,精囊来源者多偏向一侧。后天性囊肿位于直肠和膀胱之间偏外侧、前列腺上方,直径2～3 cm,囊内液多为血性,含有精子,这一点与先天性囊肿不同(先天性囊肿多居中,囊内无精子)。
【辅助检查】
(1)B超:可作为首选方法,可显示一侧肾发育不良或缺如,证实精囊肿块的性质,并可明确前列腺内解剖及鉴别来自精囊的囊性肿瘤。
(2)CT:典型精囊囊肿CT表现为精囊区薄壁囊性密度灶,边缘光滑,可单房,亦可多房,内容物一般为水样密度,但若合并感染或出血,CT值可增高。
(3)精囊造影:对诊断极有价值,经输精管精囊造影可显示囊腔,鉴别其来源。(https://www.daowen.com)
(4)静脉尿路造影:可发现有无肾、输尿管先天性异常。
(5)膀胱镜检查:较大囊肿挤压膀胱时可见膀胱颈变形,以及观察有无膀胱憩室。
【鉴别诊断】
本病应注意与前列腺囊肿、中肾管和中肾旁管残余囊肿、包虫性囊肿、膀胱憩室、精囊癌、精囊炎、混合性脂肪肉瘤、恶性纤维组织瘤等相鉴别。
【治疗】
先天性精囊囊肿的治疗取决于囊肿的大小、临床症状和患者的年龄。年龄较小、无症状或症状轻者,囊肿较小,一般不需要治疗,但应定期随访。囊肿大于2.5 cm者可考虑手术治疗,包括穿刺抽吸和开放手术。穿刺抽吸可在B超引导下经会阴、直肠进行,或结合膀胱镜经膀胱进行,但易复发,有报道抽吸后注入无水酒精或四环素可获得满意效果。有继发结石、囊肿较大、症状明显且难以治愈者,应行开放手术治疗,手术入路可经会阴、膀胱、膀胱侧、膀胱后及骶尾部途径,另外,精囊囊肿特别是盆腔深部囊肿也可经腹腔镜切除。
后天性精囊囊肿经尿道电切去顶是一种较为满意的手术方法,但有引起逆行射精、尿液反流、感染等并发症的危险。
二、精囊发育异常
在胚胎发育过程中,各种原因引起的中肾管不发育、发育不全或发育后主节退化,均可导致精囊不同程度的发育异常,包括精囊缺如、精囊发育不良、重复精囊(临床罕见),常同时伴有附睾、输精管等的发育异常。合并先天性输精管缺如的患者也可能与囊性纤维化跨膜转运调节物基因突变有关。
先天性精囊缺如是一种无法重建的先天性畸形,单侧精囊缺如的发病率为0.6%～1%,常无临床症状,双侧精囊缺如可导致不育。精囊和输精管都由中肾管分化而来,因此先天性精囊缺如均合并输精管发育不全或输精管异位开口,体检时可发现输精管发育不全或缺如。当输精管异位开口于中肾旁管囊肿且合并先天性精囊缺如时,可出现血精症状。双侧精囊缺如者精液分析可见精液量减少、精液p H值降低、精浆果糖低,精液呈水样,不能凝固,也没有特殊气味。超声、CT或MRI可提示精囊缺如,精囊缺如本身无法治疗,可针对不育、血精等症状做相应处理。由于睾丸生精功能多正常,因此可从患者的睾丸或附睾中抽取精子进行卵细胞质内单精子注射治疗。对输精管异位开口于中肾旁管囊肿且合并先天性精囊缺如的病例,可行中肾旁管囊肿切除或开窗术。