精索静脉曲张的临床表现、诊断与鉴别
【临床表现】
精索静脉曲张的患者大多数无明显症状,一些人可出现阴囊下坠或无痛性阴囊包块(需要与腹股沟疝、交通性鞘膜积液、网膜疝、精索鞘膜积液、附睾囊肿和阴囊囊肿鉴别),有时可出现少见的痛性精索静脉曲张,这种疼痛表现在腹股沟管或阴囊,仰卧位时可减轻。大部分患者因不育就诊而发现精索静脉曲张。
体检应在温暖的环境中进行,分别取仰卧位和站立位,做或不做瓦尔萨尔瓦动作(Valsalva动作)。大多数精索静脉曲张是无痛的,表现为睾丸上方可压缩的团块(密集的静脉),仰卧位时减轻。WHO根据精索静脉曲张的严重程度,将精索静脉曲张分为如下4级。Ⅰ级:体检小,仅行Valsalva动作时,才能摸到扩张的精索蔓状静脉丛,但需要注意触诊时切勿将扩张的静脉与附睾混淆。Ⅱ级:体检中等大,精索静脉曲张不进行Valsalva动作时可以摸到,但不能看见。Ⅲ级:体检大,在阴囊皮肤表面看到扩张迂曲的静脉突出于阴囊皮肤,定为重度。Ⅳ级:阴囊内无扩张的蔓状静脉丛,但用阴囊热像仪或超声检查可发现异常。
WHO关于精索静脉曲张所致男性不育的定义为:临床检查有精索静脉曲张,同时伴有精液分析异常。若男性有精索静脉曲张而精液分析正常,则不能归入精索静脉曲张所致的男性不育。许多报告表明,精索静脉曲张的严重程度和生育力改变不成正比。近十年来,由于大量资料表明精索静脉曲张损害生精的作用常为进行性的,因此早期诊断精索静脉曲张,特别是亚临床型精索静脉曲张有十分重要的意义。研究表明,精索静脉曲张的程度与睾丸大小和手术治疗的结果高度相关,即精索静脉曲张越严重,该侧睾丸缩小越明显,术后恢复和改善越困难。因为睾丸的大小和质地是反映生育力和评价手术效果的指标,所以,在对精索静脉曲张的检查中,必须注意睾丸的大小和质地。
【诊断】(https://www.daowen.com)
症状和体征明显的患者容易诊断。原发性精索静脉曲张在仰卧后消失,若不消失应怀疑为继发性精索静脉曲张。此时应怀疑有腹膜后肿瘤或肾肿瘤压迫的可能,应做同侧腰腹部B超、静脉尿路造影、CT或MRI检查。关于亚临床型精索静脉曲张的诊断标准尚未统一,一般以超声检查精索内静脉管径超过2 mm为亚临床型精索静脉曲张,超过5 mm为临床型精索静脉曲张。
其他辅助检查:如多普勒超声听诊法、红外线接触式阴囊温度记录法、精索静脉造影法、放射性同位素检查及精液检查等。多普勒超声听诊法主要是了解精索内静脉有无反流存在,适用于亚临床型精索静脉曲张的诊断。通过了解立位平静呼吸时精索静脉有无反流,结合Valsalva动作可将精索静脉曲张按血液反流情况分为3级。Ⅰ级:表示精索静脉内血液淤滞,但无自发性静脉反流,在做Valsalva动作时出现明显静脉反流。Ⅱ级:精索内静脉发生间歇性反流。Ⅲ级:精索内静脉发生持续性反流。但这种方法主观依赖性较强,对仪器的应用和结果的解释都需要一定的经验。红外线接触式阴囊温度记录法是利用塑料鞘包埋的热敏晶体记录仪,将其置于阴囊处,因温度变化而发生色变,通过照相机记录而获得连续图片。正常男性的阴囊皮肤温度呈均匀分布且不超过33℃,若阴囊皮肤温度分布不均,且温度增高,应怀疑有亚临床型精索静脉曲张存在。但测量皮肤的温度受到很多外界因素的影响,因此只能作为参考。精索静脉造影法是一种可靠的诊断方法,可以通过3种途径:经股静脉造影、经阴囊静脉造影和术中直视下造影,一般以经股静脉插管入肾静脉或精索内静脉造影最常用。造影结果分类如下。轻度:造影剂在精索内静脉反流超过5 cm。中度:造影剂在精索内静脉反流达L4～L5水平。重度:造影剂反流至阴囊内。但该方法毕竟为介入性诊断方法,非临床必须,一般不采用。放射性同位素检查是将放射性同位素静脉注射后行阴囊区的血池显像,可以了解睾丸动脉的血供,显示左右阴囊的对称性。明显不对称者为阳性,对称者为阴性。但结果常因睾丸炎、附睾炎、睾丸扭转、肿瘤等引起的血流改变而受到影响。精液检查对精索静脉曲张者十分必要,不仅可以估计其生育力,而且也可以了解手术前后的变化。精索静脉曲张引起的精液改变主要表现为不成熟精子增多、精子活力降低以及精子数量减少,其中最主要的是不成熟精子增多。这也被认为是精索静脉曲张的特征性表现,并反映了睾丸的状态。
【鉴别诊断】
(1)丝虫性精索炎:有丝虫病流行区生活史,常急性发作,阴囊剧痛并向下腹及腰部放射,也可有钝痛。触诊可发现精索下端及输精管周围硬结,有触痛。病理检查可发现虫体及嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润的肉芽肿。
(2)输精管附睾结核:表现为阴囊部坠胀不适,输精管增粗呈串珠状,附睾不规则肿大、质硬并有结节,常与阴囊壁发生粘连。