雄激素受体异常与男性不育

雄激素受体是类固醇/甲状腺受体家族中的典型成员,其编码基因位于X染色体的长臂上。患者染色体核型为46,XY,H-Y抗原呈阳性,属X连锁染色体隐性遗传。雄激素受体编码基因的部分缺失、点突变或受体的m RNA转录过程受损,导致雄激素受体功能的不同损害,因此使男性表型分化和(或)男性化异常。

1.完全性雄激素不敏感综合征(CAIS)

本病又称为完全性睾丸女性化,为完全男性假两性畸形。由Morris于1953年首先命名。本病可能由于X染色体Xq13～Xp11间控制雄激素受体形成的基因位点发生突变,使雄激素受体形成障碍,生殖系统靶器官对雄激素完全不敏感,以致雄激素不能发挥正常的生理效应。本病具有遗传性异质性,单纯受体数目减少或缺如仅是原因之一,目前已知尚有两种特殊突变类型,一种是受体数目和结合情况都正常,但受体-配体复合物解离速度明显增加,导致受体后的功能缺乏;另一种是受体表现为热不稳定性,在37℃时受体数比正常少一半,而在42℃时进一步减少。本病于男性新生儿中的发生率为1∶62 000～1∶2 000。临床表现为:在儿童期表型完全为女性。在青春发育期呈女性体型,出现女性青春期第二性征。外生殖器为女性,阴道为盲端而且浅。内生殖器无中肾旁管结构(子宫、输卵管及阴道上部)。乳房女性化,1/3患者无阴毛和腋毛。性腺为睾丸,可位于腹腔、腹股沟或阴唇内,多位于腹股沟内。睾丸的精曲小管细小,无精子生成,间质细胞正常或增生。睾丸未降的主要并发症是发生恶性变,但在青春期前很少发生。血浆FSH、LH升高,T在男性正常范围内或升高,雌激素为正常女性低限。治疗主要是切除睾丸、外生殖器整形和女性激素治疗以维持女性发育。

2.部分雄激素不敏感综合征(PAIS)(https://www.daowen.com)

又称为不完全性睾丸女性化,约为CAIS的1/10,发病原因与CAIS完全一致,只是睾酮靶组织由于某些目前尚不明确的原因对雄激素仍有一定反应,因此患者外生殖器有轻度男性化(阴唇、阴囊皱褶部分融合和某种程度的阴蒂肥大),正常阴毛。青春期不仅有女性化,还有部分男性化,阴道短,终于盲端,但与CAIS相比,中肾管衍化物可部分发育。性激素水平与CAIS患者相似。

临床上存在多种不完全性男性假两性畸形,最初是以一组人名来命名的,诸如:Reifenstein综合征、Dosewater综合征、Lubs综合征、Gilbert-Dreyfus综合征等,早期曾认为这些综合征是彼此不同的独立病症,但现在已有研究证实,这些综合征均为AR突变所致,为PAIS的不同表型,由不同程度的睾酮作用缺失,导致表现不一的性分化异常综合征。

完全性睾丸女性化与不完全性睾丸女性化的治疗不同。因为不完全性睾丸女性化患者在青春期出现部分男性化,因此对所有青春期前有阴蒂肥大或阴唇后方融合的患者在青春期前都应行性腺切除术。