垂体疾病与男性不育
垂体是下丘脑调控的重要靶器官,垂体前叶可合成分泌多种重要激素,包括LH、FSH、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone,ATCH)、催乳素(PRL)及生长激素(growth hormone,GH)等,通过调控下位效应腺体对男性生殖内分泌产生重要作用。垂体的结构或功能受损常是男性不育的重要原因,包括垂体肿瘤、炎症性疾病、脑血管意外及外伤等等。
1.单纯性LH缺乏症(isolated LH deficiency)
本病主要表现为单纯的LH合成分泌障碍,而血清FSH水平可正常。由于睾丸间质细胞缺乏足够的LH刺激,因而合成甾体激素功能受损,机体雄性化过程障碍,患者可出现乳房发育等雄激素不足相关症状;由于FSH分泌正常,因此睾丸精子发生功能可能保留,患者睾丸大小正常或较小,精液中精子数目正常或较低,患者可有生育力。鉴于患者睾酮合成不足而生育力可保留的特点,本病又称为生育无睾综合征(fertile eunuch syndrome)。在临床检验上,患者血清生殖激素主要表现为LH及T水平低下,而FSH正常,但氯米芬试验不能使FSH增高。应用促性腺激素后可促进第二性征的明显发育。治疗上患者需要促性腺激素及雄激素终身替代。
2.单纯性FSH缺乏症(isolated FSH deficiency)
本病较为罕见,患者血清LH和T水平正常,但FSH水平低。临床表现上患者具有正常的男性性征,睾丸大小正常,精液检查表现为无精子或精子数＜5×106/ml、活动减弱、不成熟型增加;睾丸组织检查见生精细胞不发育,精子产生少和成熟受阻,而间质细胞均正常。经Gn RH刺激后,患者血清LH值迅速升高,但FSH无反应。给予人绝经期促性腺激素(h MG)和氯米芬可改善患者生精功能,提高生育力。
3.颅咽管瘤
本病是常见的先天性颅内良性肿瘤,来源于胚胎期颅咽管的残余组织。肿瘤生长缓慢,多呈囊性,定位于垂体柄,侵犯蝶鞍区,压迫视交叉,导致一系列脑垂体功能紊乱及视力受损的症候群,主要表现为促性腺激素分泌受阻、催乳素抑制因子分泌减少导致的高催乳素血症、视力及视野障碍、尿崩症及颅内压增高等,成人可以出现典型的精子发生功能受损及勃起功能障碍等。临床诊断多依赖于颅部影像学资料,治疗主要以手术处理为主。
4.垂体肿瘤(https://www.daowen.com)
垂体肿瘤为较常见的颅内肿瘤,约占颅内肿瘤的15%,考虑到部分微小垂体瘤可能诊断困难,垂体肿瘤在颅内肿瘤中的比例可能更高。根据肿瘤的激素分泌活性,垂体肿瘤可分为:①促肾上腺皮质激素腺瘤,可引起库欣综合征;②促甲状腺激素腺瘤,多不引起明显临床症状,少数表现为甲状腺功能亢进;③促生长激素腺瘤,表现为巨人症及肢端肥大等;④裸细胞腺瘤,肿瘤细胞无激素分泌活性;⑤促性腺激素腺瘤,肿瘤细胞可分泌LH或FSH,临床症状常不明显,部分产FSH腺瘤可见于中年男性,表现为逐渐出现的视力受损、勃起功能障碍及少精子症;⑥催乳素腺瘤,最常见,肿瘤细胞具有催乳素分泌活性,患者多以垂体巨大腺瘤占位及高催乳素血症就诊,临床症状包括男性乳房发育甚至泌乳、性腺功能低下、勃起功能障碍等。部分非催乳素腺瘤也可能导致轻度的高催乳素血症,其原因可能是肿瘤阻断了多巴胺释放进入垂体门脉系统的神经元通路,导致催乳素抑制效应受损,此类肿瘤也可通过压迫垂体促性腺细胞干扰LH与FSH的合成分泌。临床治疗可分为药物与手术治疗,药物治疗主要采用多巴胺受体激动剂,如溴隐亭、卡麦角林及喹高利特等,药物治疗无效或无法耐受者需要进行手术处理,手术效果与术前肿瘤体积及血清催乳素水平相关,且20%～50%的患者术后5年内可能复发。
5.垂体浸润性疾病
垂体非肿瘤性浸润性疾病同样可以导致垂体功能紊乱,导致不育发生,主要包括组织细胞增多症X(histiocytosis X)、淀粉样变性病(amyloidosis)、结节病(sarcoidosis)及感染性肉芽肿病(infectious granulomatous diseases)等。另外,血色素沉着病(hemochromatosis)、镰形细胞性贫血与地中海贫血等需要长期输血治疗的疾病可导致循环内铁离子增多而沉积于垂体,导致促性腺激素低下型性腺功能减退症发生。
6.脑血管意外及脑外伤
垂体出血或缺血性梗死均可能导致不可逆性的垂体功能障碍,累及脑基底部的外伤可能导致垂体激素的分泌障碍。
7.其他
严重疾病及慢性病均可能导致下丘脑-垂体功能紊乱,从而导致生育功能受损,如严重心肌梗死、烧伤、艾滋病及其他慢性消耗疾病等。外源性雄激素的滥用可通过下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈调节机制抑制垂体促性腺激素的合成分泌,也是致垂体功能紊乱的重要原因。
(杨 俊 刘继红)