男性不育的超声声像图
能够借助超声成像技术进行诊断的男性不育如下。
(一)睾丸源性病变
1.先天性隐睾症
临床表现及对男性不育的影响前文已述。
【超声声像图表现】
隐睾较正常睾丸稍小,形态与正常侧睾丸相似,70%～80%的位于阴茎根部及腹股沟管内,其他位于膀胱周围、髂血管周围。
隐睾随睾丸所在的位置不同,声像图表现也有不同。腹股沟型隐睾主要表现为在患侧阴囊内未见睾丸图像,而在腹股沟管或其内外环处可见一椭圆的低回声区,边界清楚,边缘光滑,内部回声均匀,加压时有酸痛感(图19-1)。腹腔型隐睾由于位置较深,易受气体干扰,检查时应充盈膀胱,在其周围尤其膀胱上角后方处扫查以显示隐睾,在肾脏下方、腰大肌前方等处也要仔细扫查,隐睾为一低回声区,边界尚清,内部回声均匀,不活动,图像稳定存在。彩色多普勒超声表现为睾丸内部血流信号稀少。
恶变时,睾丸可明显增大,外形不规则,实质回声不均匀,此时彩色多普勒超声表现为睾丸内部血流信号明显增多。
图19-1 隐睾
2.先天性睾丸缺如
【临床表现】
先天性睾丸缺如的单侧发病率为1∶5 000,双侧发病率为1∶20 000。主要表现为一侧或双侧阴囊空虚,无睾丸。
【对男性不育的影响】
取决于单侧或双侧病变,单侧缺如对侧代偿,精子可以正常或少精子症,精子活动低下。双侧缺如常导致无精子症。
【超声声像图表现】
单侧睾丸缺如,健侧睾丸往往体积偏大,内部结构可以正常或失常。如在外环、腹股沟管内、内环和腹腔内等部位未探及睾丸图像,不能轻易做出睾丸缺如的诊断,有些隐睾的睾丸体积较小,特别是位于腹膜后时更易漏诊,应结合其他诊断方法进一步确诊。
3.先天性睾丸发育不全或睾丸萎缩
【临床表现】
先天性睾丸发育不全是由于阴囊内睾丸先天性体积偏小,可伴有或不伴有形态结构的异常。
睾丸萎缩是由于原先形态结构正常的睾丸,在某种致病因素的作用下,发生退行性改变。
【对男性不育的影响】
患者睾丸的精曲小管和生殖细胞均有不同程度的发育不全,故导致少精子症,精子活力下降。睾丸间质细胞的发育不全,导致雄激素等分泌不足。
【超声声像图表现】
阴囊内可探及睾丸,睾丸体积明显缩小,内部回声明显降低,呈均匀低回声,彩色多普勒超声不显示睾丸内血流信号(图19-2)。
图19-2 睾丸体积小
4.睾丸外伤性损伤
临床表现及对男性不育的影响前文已述。
【超声声像图表现】
根据损伤程度的不同,表现各异。通常有5种类型。
(1)挫伤型:患侧睾丸增大,内部回声不均匀,但包膜完整,形态无异常,睾丸周围仅可见少量液性暗区。
(2)血肿型:患侧睾丸明显增大,内部回声不均匀,内可见不规则的液性暗区或低回声区,边界不整(图19-3)。暗区内可见细小光点回声或絮状强回声,振动探头后可见絮状漂动或摆动。睾丸周围可见较大液性暗区。彩色多普勒超声在暗区内无血流信号显示,正常睾丸组织及挫伤边缘血流信号稍有增多。
图19-3 睾丸内血肿
(3)部分裂伤型:患侧睾丸增大,内部回声不均匀,可有无回声区,裂口处的包膜线样回声突然中断,形态失常,裂口周围或下方可见不规则高回声区和液性暗区。
(4)严重裂伤型:患侧睾丸明显增大,内部回声极不均匀,可见无回声区或高回声区。睾丸包膜不完整,形态失常,裂口处的包膜线样回声中断,裂口距离可大于2.5 cm,沿裂口周围可见大片液性暗区或不规则高回声区。
(5)破裂型:患侧睾丸增大,形态严重失常,包膜不完整。睾丸周围可见大量液性暗区。
5.睾丸炎
临床表现及对男性不育的影响前文已述。
【超声声像图表现】
常可表现为睾丸弥漫性增大,内部回声不均匀,内可见灶性或弥漫性低回声区,边界清楚,边缘常不规则,后方有增强效应。严重时,睾丸内可见大片低回声区,若有脓肿形成则可见局限性液性暗区,常有鞘膜积液和阴囊壁增厚。慢性炎症时睾丸体积可变小,内部回声欠均匀,可见繁星样钙斑。
睾丸炎的彩色多普勒超声变化常早于灰阶声像图的改变。彩色多普勒超声的表现为睾丸内血流信号丰富,彩色血流明亮,以动脉血流为主,血管扩张、走行尚规则。对于少见的急重症睾丸炎,彩色多普勒超声显示睾丸内部血流信号不增多甚至减少,此病可引起睾丸内部坏死明显,原因是睾丸内部张力明显增高而影响睾丸动静脉血流。
6.睾丸扭转及梗阻
临床表现及对男性不育的影响前文已述。
【超声声像图表现】
超声声像图表现为睾丸肿大,后期可睾丸缩小,内部回声增强、不均匀、光点粗大,睾丸周边可见睾丸扭转形成的蒂的回声,呈线团征,睾丸周边可见少量无回声区。彩色多普勒超声显示睾丸内血流信号消失或减少(图19-4)。早期或轻度扭转时也可首先表现为静脉回流受阻,而动脉轻度受挤压时血流信号减少,以后就出现睾丸内部动脉血流信号消失。
图19-4 睾丸扭转
7.睾丸肿瘤
临床表现及对男性不育的影响前文已述。
【超声声像图表现】
(1)精原细胞瘤:精原细胞瘤的声像图示睾丸增大,边界规则或不规则,睾丸内部肿块可以呈局限性病变或弥漫性病变,前者睾丸内可见局限性低回声或等回声区结节,边界欠规则,光点分布欠均,周围还可见尚正常的睾丸组织回声;后者睾丸体积增大,内部回声强弱不均,光点粗大,彩色多普勒超声见睾丸内肿块周边及内部血流信号丰富,可以呈斑点状或短线状也可呈分枝状,血管分支多、粗细不均。频谱多普勒超声显示肿块周边及内部丰富的血流信号,绝大多数为动脉血流频谱,血流速度快。生殖细胞性睾丸恶性肿瘤容易出现腹膜后转移性肿块,呈边界不规则的中等回声的实质性病变。
(2)胚胎癌:胚胎癌的声像图示睾丸形态失常,呈不规则增大或呈分叶状,表面不平,内部回声不均匀,低回声和稍强回声混合存在。彩色多普勒超声显示肿块内部血流信号丰富,呈动脉频谱。
(3)畸胎瘤:畸胎瘤的声像图示睾丸内部回声强弱不均,有不规则强光团,后伴声影,内部由骨骼、牙齿、毛发混合而成,其周边还可见不规则无回声区。
(4)畸胎癌:畸胎癌的声像图示睾丸内部实质性肿块,回声强弱不均,并可侵犯周围阴囊壁。
(5)绒毛膜上皮癌:绒毛膜上皮癌的声像图示睾丸内部弥漫分布的点状回声,与残存的睾丸实质或周围组织回声分界不清。彩色多普勒超声显示血流信号丰富。
8.睾丸微小结石症
【临床表现】
是临床上一种较少见的睾丸疾病。睾丸微小结石是精曲小管内的钙盐沉积,一般无明显临床症状,多因其他疾患就医或健康体检偶然发现。可并发于多种疾病,包括隐睾、男性不育症、精索静脉曲张、睾丸扭转、克氏综合征、睾丸肿瘤等。尚有文献报道,其合并睾丸肿瘤的发病率为29%～40%,随访6年后均出现睾丸恶变。因此,发现睾丸微小结石者,应行超声定期随访。
【超声声像图表现】
声像图示睾丸实质内可见稀疏、散在或密集分布的强光点,直径在0.1 cm左右,不伴有声影(图19-5)。
图19-5 睾丸微小结石症
(二)输精管道异常(https://www.daowen.com)
1.先天性附睾发育异常
【临床表现】
附睾畸形是一种常见的先天性畸形,常伴输精管畸形,约50%的隐睾有该畸形。类型有:附睾缺如、附睾发育不全、附睾囊肿等。
【对男性不育的影响】
约有5%的男性不育因附睾畸形所致。其影响精子的活力和获能,常可导致精子活力下降,也可有无精。若不伴有不育,无须治疗,伴有不育者可借助手术恢复连接。
【超声声像图表现】
附睾形态异常,可以整个附睾缺如,也可一段异常。附睾发育不全者常伴隐睾及睾丸发育不全。附睾囊肿者,可有囊性无回声(图19-6)。
2.慢性附睾炎
临床表现及对男性不育的影响前文已述。
图19-6 附睾头囊肿
【超声声像图表现】
单侧或双侧附睾体积增大,呈长条状,以尾部肿大为主,边缘不光滑,内部回声不均匀,回声降低。若脓肿形成则局部可见一无回声区,形态不规则,边缘不光滑,内部有细小光点回声(图19-7)。阴囊壁常增厚,回声降低。合并鞘膜积液时无回声区围绕在睾丸、附睾周围。彩色多普勒超声显示附睾周边及内部有较多的点状或短线状血流信号,以动脉血流信号为主,血流速度加快。附睾脓肿的彩色多普勒超声显示在脓肿周围可见一环形的彩色血流,而无血流信号进入脓肿区内。
图19-7 右侧附睾炎
3.附睾结核
临床表现及对男性不育的影响前文已述。
【超声声像图表现】
附睾体积增大,尾部较明显,形态欠规则,内部回声强弱不均,呈边缘不规则的局限性结节,当干酪样坏死及钙质沉积时声像图可出现混合回声及斑片状、团块状强回声,后方可伴有弱声影。
(三)男性附属腺体病变
1.精囊腺炎
临床表现及对男性不育的影响前文已述。
【超声声像图表现】
(1)急性精囊炎:精囊轮廓增大较明显,前后径＞1.5 cm,左右叶及双叶均可增大。精囊张力增加,可近似椭圆形。表面盘曲部分伸直如蚯蚓状。囊壁毛糙或模糊不清,回声增强。囊内回声降低,囊泡样结构明显,其间有散在的点状回声。精囊血供明显增多,血流速度增高,阻力指数降低。
(2)慢性精囊炎:精囊增大的程度较急性期轻,多正常大小。呈梭形,其远端可呈椭圆形。原有的盘曲状表面不明显或消失,囊壁僵直、增厚。黏膜皱襞回声增强、粗糙,呈断续状,精液内点状强回声增多且粗亮、混浊,有斑点状或条状强回声散在分布,透声减弱。精囊内及左右边缘可见散在的斑点状彩色血流信号,多为动脉频谱。
2.精囊囊肿
临床表现及对男性不育的影响前文已述。
【超声声像图表现】
在精囊内出现圆形或椭圆形无回声区,后方回声增强(图19-8)。囊肿占据精囊的一部分或全部,使其失去原有的形态结构特点。
图19-8 精囊囊肿
3.前列腺炎
临床表现及对男性不育的影响前文已述。
【超声声像图表现】
前列腺形态基本正常,体积可无变化、稍大、稍小。包膜清晰、完整,回声增强或不光滑。内部回声分布不均,光点回声增粗、增强,常可见大小不一的斑片状强回声(图19-9)。前列腺结石多分布在内外腺之间,病程长者前列腺缩小时主要表现为内部回声增强;病程反复发作者,内部回声甚至呈结节状,但边界清楚。慢性前列腺炎合并前列腺增生者较单纯炎症的体积增大明显。
图19-9 前列腺钙化灶
4.前列腺囊肿
临床表现及对男性不育的影响前文已述。
【超声声像图表现】
在前列腺内出现圆形或椭圆形无回声区,后方回声增强,即为囊肿表现。囊肿可局限在前列腺内,或凸入膀胱腔内。囊肿一般较小,1～2 cm甚至以下,可单发或多发,一般边界整齐、界清(图19-10)。小到0.2～0.3 cm时,形态不规则,有的可呈条状,为管腔结构的扩张,系炎症、结石、增生等病变致使腺管发生阻滞形成的滞留性囊肿。
图19-10 前列腺囊肿
(四)血管性病变
1.精索静脉曲张
临床表现及对男性不育的影响前文已述。
【超声声像图表现】
正常精索静脉的声像图表现为:精索静脉内径＜0.2 cm,沿精索走行,较平直,彩色多普勒超声可以显示蓝色、红色血流或显示不清晰,Valsalva动作时无反流出现,频谱多普勒超声示持续低平充填式频谱。
当有精索静脉曲张时表现为附睾上方可见多个迂回曲折的无回声管道和多个大小不等的圆形或椭圆形的无回声暗区,呈蚯蚓状或蛇头状,扩张的静脉管径通常在0.25～0.4 cm。此外尚可见位于静脉丛后方、走向平直的扩张精索外静脉(内径＞0.18 cm),精索外静脉扩张的发生率与静脉曲张的程度成正比,侧支循环形成的另一表现是阴囊纵隔增厚,内可见多条弯曲的管状结构,这为纵隔静脉扩张所致。
典型的精索静脉曲张彩色多普勒超声表现为持续红、蓝色交替出现的双向血流,且血流颜色变亮,反流持续时间延长(图19-11),用频谱多普勒超声检测时,反流的持续时间常大于1 s。
图19-11 精索静脉曲张
彩色多普勒超声根据静脉反流与Valsalva动作的关系,可将精索静脉曲张分为3级:Ⅰ级:平静呼吸时无彩色血流信号,Valsalva动作时静脉内出现红色或蓝色血流束。Ⅱ级:平静呼吸时静脉内间断出现红色或蓝色血流束,Valsalva动作时颜色变亮,持续时间变长。Ⅲ级:平静呼吸时静脉持续出现红色或蓝色血流束,Valsalva动作时颜色变亮,流束变宽。
2.血管性阳痿
【临床表现】
阳痿是指阴茎不勃起或勃起不坚,不能进行性生活。其发病率随年龄增长而增高,常见的病因有心理性、动脉性(供血不足)和静脉性(关闭不全),后两者为血流动力学异常所致,占50%～90%。
目前血管性阳痿的检查方法较多,其中动脉造影曾被认为是诊断阳痿的金标准。近年来,由于药物性阴茎双功能超声广泛用于血管性阳痿的诊断,且其能较容易地区别出血管性阳痿与非血管性阳痿,以及能做出动脉性阳痿、静脉性阳痿或混合性血管性阳痿的诊断,因此,目前超声已成为一种有效的检查方法。
【超声声像图表现】
血管性阳痿的声像图表现主要以多普勒血流的检测指标改变为主。动脉性阳痿诊断的主要指标为阴茎深动脉的收缩期最大血流速度(PSV)减慢,而静脉性阳痿则以舒张末期最低血流速度(EDV)加快为主。
(1)动脉性阳痿:目前一般认为PSV＜35 cm/s可诊断动脉性阳痿,通常PSV在25～34 cm/s时,为中度病变,而PSV＜25 cm/s可能为重度病变。
尽管PSV是诊断动脉性阳痿一个较好的指标,但在一些血管解剖异常的情况下,该指标的准确性是不可靠的。因此对于PSV低于临界值、阴茎勃起良好的患者,不要轻易地诊断动脉性阳痿,应想到有生理性解剖异常的可能。而对阴茎勃起较差、PSV正常的患者,不要单凭PSV来轻易地否定动脉性阳痿,应仔细扫查阴茎深动脉,以明确超声取样点是否在动脉的狭窄处。
(2)静脉性阳痿:目前一般认为正常勃起情况下,EDV应＜5 cm/s,阻力指数(RI)的平均值为0.99。当EDV＞5 cm/s、RI值＜0.8时,应考虑阴茎静脉关闭不全,有静脉漏存在,此时阴茎虽有勃起,但勃起不硬或不能持久。
(3)混合性血管性阳痿:混合性血管性阳痿是指同时具有动脉和静脉血流异常的血管性阳痿,既有动脉性阳痿又有静脉性阳痿的超声表现,即PSV减慢的同时伴有EDV加快及RI值降低。
(章 玲)