腹腔镜技术治疗精索静脉曲张
精索静脉曲张是男性不育最常见的原因,尽管男性精索静脉曲张的发生率只有15%,但大约1/3的男性不育是由精索静脉曲张引起的。精索静脉曲张引起男性不育的机制已在前面章节详述。本节重点介绍治疗腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术,其优点包括:类似显微手术的放大,能够清晰地辨别血管、淋巴管甚至精索内动脉;适合既往有腹股沟手术史的病例;于腹股沟管上方操作,保障高位结扎;对双侧精索静脉曲张的患者无须增加切口。腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术的操作技术相对简单,是泌尿外科腹腔镜的入门手术之一。
一、腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术
1.适应证
阴囊明显触及曲张团块或两侧睾丸大小不一致、持续的或反复发作的阴囊疼痛或坠胀感、生育力降低。
2.术前准备
术前晚灌肠,术前留置尿管。
3.手术器械
10 mm及5 mm套管针、气腹针、30°腹腔镜、分离钳、剪刀、钛夹钳及钛夹或LigaSureTM、超声仪。
4.患者体位
仰卧位或轻微的头低脚高位。
5.Trocar部位
在脐下缘置入10 mm套管针,两侧麦氏点分别置入5 mm套管针(图20-1)。
6.手术步骤
(1)识别内环口:如识别困难可通过从阴囊牵拉睾丸来判别(图20-2)。
(2)打开腹膜:在距内环口约5 cm处沿精索血管走向剪开腹膜。一般左手用分离钳将精索血管侧的腹膜提起,右手用剪刀沿精索血管旁剪开腹膜,注意避免损伤精索血管(图20-3)。
图20-1 手术体位及套管置入部位
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图20-2 腔镜下的内环口解剖
(3)解剖静脉:一般在内环口可见一两支较粗的曲张静脉,左手用分离钳将靠前的静脉提起,右手用另外一把分离钳将周围的组织包括淋巴管和其他血管轻轻推开,游离该静脉约1 cm(图20-4)。
图20-3 沿精索表面剪开腹膜
图20-4 游离曲张的精索静脉
(4)结扎静脉:可用钛夹钳夹曲张静脉的两端,然后离断曲张静脉,或直接用LigaSureTM电灼并离断曲张静脉(图20-5)。
(5)同法结扎其他曲张静脉,注意避免损伤精索内动脉。动脉在腹腔镜下如未遭到明显干扰,可见搏动,一般动脉明显较曲张静脉细,管壁较厚,色泽较红,游离后可拱起成拱桥状。必要时腹腔镜下多普勒有助于识别(图20-6)。
图20-5 离断曲张静脉
图20-6 腔镜下超声辅助探查精索内动脉
7.术后护理
术后一般抬高阴囊,术后24 h可出院。
8.并发症
(1)出血:多为手术操作过程中误撕裂静脉导致,可于近睾端再次用分离钳闭合曲张静脉,术中采用纱布或吸引器使视野清晰后,再分离静脉并结扎。在少许情形下不易止血或视野不清时,也可集束结扎精索血管。
(2)阴囊气肿:为术中气腹通过内环口进入阴囊,可在术闭关闭气腹后,通过挤压阴囊,使气肿消除。少量的CO2气体可以吸收,自然消肿。
(3)阴囊水肿或鞘膜积液:多为术中过多结扎淋巴管导致,为避免这一并发症,应尽量贴着曲张静脉钝性分离,保留淋巴管。有文献报道在阴囊鞘膜中术前注入亚甲蓝,可在术中看到蓝染的淋巴管。
二、腹腔镜治疗精索静脉曲张相关的技术问题
(1)对于非曲张的静脉是否结扎?在进行腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术的过程中,有时除了曲张的静脉外可能还存在两三支非曲张的静脉,是否要结扎这些静脉目前存在争议。有人认为结扎这些非曲张静脉可减少复发的概率,同时未发现保留这些非曲张静脉会增加复发率。
(2)是否保留精索内动脉也存在争议。Zampieri等报道保留精索内动脉后精液质量得到了更好的改善;而Feber和Kass报道无论保不保留精索内动脉,精液质量没有明显的差别。
(3)腹腔镜术后阴囊内团块不消除也是许多患者术后抱怨的问题。腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术主要是单纯的高位结扎而对过多的曲张静脉未加以切除。对于阴囊内有明显曲张静脉团块的病例,我们主张尽量多地游离曲张静脉并切除。如存在2支甚至更多的曲张静脉,可先将所有的静脉都分离出来,类似开放手术方式保留一支静脉剪开,将阴囊内迂曲静脉中的积血放空后再结扎。
(4)随着单孔腹腔镜的发展,腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术已开始在单孔下完成,这样手术后患者可获得更美观的效果。