精索静脉曲张的显微外科手术
传统经后腹腔精索静脉曲张高位结扎术是早年由Palomo提出的,它的优点是此处的静脉一般只有一两支,而且动脉未分支,容易分离,它的缺点是位置较深,对淋巴管的保护及对次要回流静脉(如精索外静脉)的处理存在困难,因而复发率较高(15%～25%)。腹腔镜手术可有效地保护淋巴管,但对处理精索外静脉无能为力,复发率仍较高,达5%～15%。
腹股沟管下部位应该是最适合手术的部位,主要的睾丸静脉回流系统如精索内静脉、精索外静脉和输精管静脉在此部位容易探查。但此部位血管分支多且复杂,肉眼下想在成功结扎、切除静脉同时保留动脉、淋巴管和神经非常困难。
精索静脉曲张的显微外科手术是在20世纪90年代初由Cornell医学中心的Goldstein最先开展起来的。显微外科的优势在于能可靠地识别和保护所有的睾丸动脉、提睾肌动脉和淋巴管;能可靠地识别由睾丸发出的静脉,包括精索内静脉、精索外静脉和引带静脉。结扎这些静脉后,睾丸的静脉回流主要通过输精管静脉、阴部内静脉,而阴部内静脉通常有完整的瓣膜,这样明显降低了精索静脉曲张的复发率,复发率只有6%。同时因手术解剖十分细致,术后的并发症发生率也较其他手术方式低。2008年一项比较开放术式、腹腔镜术式和显微外科术式的单中心研究发现,显微外科手术后复发率、并发症发生率和精液质量的改善均优于其他手术方式。
显微外科精索静脉曲张切除术
1.适应证
同精索静脉曲张的其他手术方式。对既往有腹股沟手术史的病例不宜采用该手术方式。
2.手术器械
6-25X的手术显微镜、显微手术器械、微探头的血管超声仪。
3.手术步骤
(1)手术切口:临床上开放手术治疗精索静脉曲张的手术部位分为3类:腹膜后入路、经腹股沟管入路和腹股沟管下入路。显微外科精索静脉曲张切除术一般采用经腹股沟管下入路(图20-7)。切口的大小主要根据睾丸的大小,一般为2.5～3.5 cm。
(2)分离精索:逐层切开至皮下,用示指钝性分离皮下脂肪组织,并通过阴囊牵拉精索,辅助游离精索,在皮肤拉钩和手指的辅助下,用环钳钳住精索(图20-8)。
图20-7 开放手术切口部位
1为腹股沟位置,2为手术切口。
图20-8 手指辅助游离精索
(3)从腹股沟管下切口拖出睾丸,显露精索和引带。将睾丸拖出有助于识别精索外静脉(图20-9)。(https://www.daowen.com)
(4)结扎并离断精索外静脉:用外科钛夹或2-0丝线结扎精索外静脉并离断(图20-10)。如引带处看到明显的静脉也应一并结扎。
图20-9 将睾丸从切口拖出
1为精索,2为引带,3为精索外静脉。
图20-10 结扎精索外静脉
(5)解剖精索:将睾丸复位于阴囊内,用Penrose引流管从精索下方穿过,将精索垫于切口表面。镜下用两把显微镊将精索外膜提起,沿精索走向纵行将外膜剪开(图20-11)。
(6)精索筋膜一般分为两层:外层为提睾肌筋膜,其内含提睾肌组织;内层为精索内筋膜,打开后可见精索血管、淋巴管和输精管(图20-12)。
图20-11 纵行剪开精索外膜
图20-12 腹股沟区域精索解剖结构
1为提睾肌筋膜,2为精索内筋膜,3为输精管。
(7)将精索内筋膜内容物钝性分开并用另外一根Penrose引流管垫起,同时将输精管置于内外筋膜之间。识别精索内动脉和淋巴管,用2-0丝线穿过并牵至一边保护。剩余部分用外科钛夹或4-0丝线结扎并离断(图20-13a,b)。一般在分离过程中不小心损伤淋巴管不会造成较大影响,只需要保留几根淋巴管就行了。但如不小心损伤动脉血管,则需要用8-0尼龙线进行再吻合。术中保持血压在100 mm Hg以上对识别精索内动脉有帮助,有时对精索内动脉不确定时,必须采用微探头血管超声仪来辅助判定(图20-13c)。处理完精索内筋膜内容物后,再同法处理精索内筋膜外的组织结构,注意保护好精索外动脉和输精管。
5.术后护理
术中彻底止血,术后一般不需要放置引流。术后需要镇痛、冰敷及阴囊抬高。一般抗生素使用5～7 d。