二、急性心力衰竭
(一)诊断要点
急性心力衰竭是指因急性的严重心肌损害或突然加重的心脏负荷,使正常心功能或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心力衰竭急剧恶化,导致心排血量严重、迅速降低,组织器官灌注不足和急性淤血。临床上以急性左心力衰竭常见,表现为急性肺水肿或心源性休克。
1.病因
(1)急性冠状动脉综合征(尤其广泛前壁)、乳头肌断裂、室间隔穿孔等。
(2)感染性心内膜炎引起瓣膜穿孔,腱索断裂。
(3)高血压心脏病患者血压急剧升高。
(4)原有心脏病基础的患者发生快速心律失常或容量负荷急剧增加,如大量快速输液。
2.临床表现及辅助检查
(1)突发严重呼吸困难,强迫坐位,呼吸频率加快(15～20次/分),大汗,烦躁,咳嗽,咳粉红色泡沫痰,合并心源性休克患者表现为血压降低,尿量减少。
(2)双肺听诊满布湿啰音及哮鸣音,心率增快,第一心音减弱,可闻及舒张早期第三心音奔马律。
(3)血气提示低氧血症,严重肺水肿时,胸片提示弥漫满肺的大片阴影。
(二)常用治疗策略
急性左心衰发病急,病情凶险,治疗策略首先要改善症状,稳定血流动力学状态,如急性左心衰并发的严重缺氧和呼吸困难是致命性威胁,必须尽早解决。其次要针对引起急性左心衰的病因进行系统治疗。
1.生命支持治疗
患者取坐位,双腿尽量下垂,减少静脉回流;改善缺氧,通常采用高流量双通道给氧,病情严重的予面罩呼吸机持续加压。
2.吗啡
吗啡用于急性左心衰可以起到镇静,减少躁动,扩张小血管减轻心脏负荷等作用,通常3～5 mg静脉注射,必要时每隔15分钟可以重复使用1次,共2～3次。
3.利尿剂
快速利尿是治疗急性左心室有效的手段之一。袢利尿剂如呋塞米20～40 mg静脉推注,10分钟起效,3～4小时可重复1次,同时有扩张静脉的作用,有利于肺水肿的缓解。
4.血管扩张剂
硝普钠,硝酸甘油或重组人脑钠肽静脉滴注。
(1)硝普钠:为动静脉扩张剂,根据血压调整剂量,起始剂量为0.3μg/(kg·min),最大量可增至5μg/(kg·min),维持剂量为50～100μg/min。
(2)硝酸甘油:主要作用为扩张小静脉,降低回心血量,降低血压。可先以10μg/min开始应用,逐渐加量,以收缩压控制在90～100 mm Hg为宜。
(3)重组人脑钠肽:具有扩张血管、利尿、抑制RAAS和交感活性等作用。
5.洋地黄类药物
洋地黄抑制心肌Na+-K+-ATP酶,增加心肌细胞Ca2+/Na+交换,从而产生正性肌力作用。可考虑用毛花苷C静脉用药,最适合应用于房颤伴有快速心室率的急性左心衰患者,首剂用量根据具体病情决定,2小时后可二次给药,急性心肌梗死24小时内不适合应用,二尖瓣狭窄合并急性肺水肿不适合应用。
6.正性肌力药物
(1)多巴胺:小剂量多巴胺＜2μg/(kg·min)仅作用于外周多巴胺受体,直接或间接降低外周血管阻力,增加肾血流量,增加利尿作用。较大剂量＞2μg/(kg·min)可增加心排血量及心肌收缩力。但＞5μg/(kg·min)时兴奋α受体增加肺动脉压和后负荷而对患者不利。
(2)多巴酚丁胺:主要作用是通过兴奋β1受体和β2受体,产生剂量依赖性的正性变时变力作用。起始剂量为2～3μg/(kg·min),可根据病情调整用量,最高可用至20μg/(kg·min),注意其致心律失常的不良反应。
(3)磷酸二酯酶抑制剂:米利农有正性肌力和降低外周血管阻力的作用。起始剂量25μg/kg,10～20分钟推注,继以0.375～0.75μg/(kg·min)速度滴注。
(三)用药指导
(1)洋地黄类药物虽然是经典的抗心力衰竭药物,但随着临床试验发现其不能改善心力衰竭预后,其在心力衰竭治疗中的地位已经下降为二线,目前主要用于有左心室扩大的左室收缩性心力衰竭,尤其是合并快速心室率的心房颤动病例。洋地黄及非洋地黄类正性肌力药物不失为迅速缓解心力衰竭症状的较佳选择,但长期治疗对预后无好处甚至是有害的。
(2)无心肌负性肌力作用的长效CCB主要用于高血压心脏病的心力衰竭治疗,一般不作为单纯的扩血管剂用于治疗心力衰竭。
(3)心力衰竭的胃肠道淤血可使口服制剂的吸收受影响而使峰时间延长、血药浓度降低,达到有效浓度的时间延长。为尽快产生疗效,可先静脉给药,好转后改口服。
(四)主要药物注意事项
1.吗啡
(1)皮下注射5～10分钟后先出现恶心、面色苍白,继而发生呕吐。
(2)交叉过敏,对吗啡及其衍生物过敏的患者,对阿扑吗啡也常过敏。
(3)禁用于士的宁或误吞入强酸或强碱等腐蚀剂的中毒,因其可加重士的宁中毒的程度,以及使受腐蚀的食管损害加剧。
(4)对麻醉药物中毒的患者,由于中枢已被抑制,本品常难奏效,甚至可能加重其抑制作用,故不适用。
(5)为提高疗效,注药前应先喝水,成人250 m L。
(6)给药过程中可出现血清催乳素浓度降低。
(7)阿扑吗啡遇光易变质,变为绿色者即不能使用。
2.硝普钠
(1)下列情况慎用:①脑血管或冠状动脉供血不足时,对低血压的耐受性降低;②麻醉中控制性降压时,如有贫血或低血容量应先予纠正再给药;③脑病或其他颅内压增高时,扩张脑血管可进一步增高颅内压;④肝、肾功能损害时,本品可能加重肝、肾损害;⑤甲状腺功能过低时,本品的代谢产物硫氰酸盐可抑制碘的摄取和结合,因而可能加重病情;⑥肺功能不全时,本品可能加重低氧血症;⑦维生素B12缺乏时使用本品,可能使病情加重。
(2)应用本品过程中,应经常测血压,最好在监护室内进行;肾功能不全而本品应用超过48～72小时者,每天须测定血浆中氰化物或硫氰酸盐,保持硫氰酸盐不超过100μg/m L;氰化物不超过3μmol/m L,急性心肌梗死患者使用本品时须测定肺动脉舒张压或嵌压。
(3)药液有局部刺激性,谨防外渗,推荐自中心静脉给药。
3.硝酸甘油
(1)应使用能有效缓解急性心绞痛的最小剂量,过量可能导致耐受现象。
(2)小剂量可能发生严重低血压,尤其在直立位时。
(3)应慎用于血容量不足或收缩压低的患者。
(4)发生低血压时可合并心动过缓,加重心绞痛。
(5)加重肥厚梗阻型心肌病引起的心绞痛。
(6)易出现药物耐受性。
(7)如果出现视力模糊或口干,应停药。
(8)剂量过大可引起剧烈头痛。
(9)静脉滴注本品时,由于许多塑料输液器可吸附硝酸甘油,因此应采用非吸附本品的输液装置,如玻璃输液瓶等。
(10)静脉使用本品时须采用避光措施。
4.重组人脑利钠肽
(1)应该适当预防本品在采用注射方式给药时可能有过敏等反应的发生。目前还没有严重变态反应报道。不建议那些不适合使用扩血管药物的患者使用:有严重瓣膜狭窄、限制性或阻塞性心肌病、限制性心包炎、心包填塞或其他心输出依赖静脉回流或被怀疑存在心脏低充盈压的患者。
(2)肾功能:在一些敏感人群中,重组人脑利钠肽可能对肾脏功能有影响。肾脏功能可能依赖于肾素-血管紧张素-醛固酮系统的严重心力衰竭患者,采用重组人脑利钠肽的治疗可能引起高氮血症。急性肾衰和需要进行肾透析时,请监测血液生化指标,特别是血清肌酐升高情况。
(3)心血管:在国外进行的VMAC试验和在国内进行的临床试验,采用重组人脑利钠肽治疗均有低血压的发生。当出现低血压时,重组人脑利钠肽治疗组症状性低血压的持续时间(平均2.2小时)比硝酸甘油治疗组更长(平均0.7小时)。因此,在采用重组人脑利钠肽治疗时,应该密切监视血压。当低血压发生时,应该降低给药剂量或停止给药。基线期血压＜100 mm Hg的患者出现低血压的发生率更高,因此,在这类患者中采用重组人脑利钠肽治疗应更加谨慎。当重组人脑利钠肽与其他可能造成低血压的药物合用时,低血压的发生率可能增加。
5.多巴酚丁胺
(1)交叉变态反应,对其他拟交感药过敏,可能对本品也敏感。
(2)对妊娠的影响,在人体应用未发生问题。
(3)本品是否分泌入乳汁未定,但应用未发生问题。
(4)梗阻性肥厚型心肌病不宜使用,以免加重梗阻。
(5)下列情况应慎用:①心房颤动,多巴酚丁胺能加快房室传导,心室率加速,如需用本品,应先给予洋地黄类药;②高血压可能加重;③严重的机械梗阻,如重度主动脉瓣狭窄,多巴酚丁胺可能无效;④低血容量时应用本品可加重,故用前须先加以纠正;⑤室性心律失常可能加重;⑥心肌梗死后,使用大量本品可能使心肌耗氧量增加而加重缺血;⑦用药期间应定时或连续监测心电图、血压、心排血量,必要或可能时监测肺楔嵌压。