一、慢性心力衰竭
(一)诊断要点
1.左心衰竭
(1)临床症状:①程度不同的呼吸困难,如劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿。②咳嗽、咳痰、咯血。③心慌、乏力、疲倦。④早期夜尿增多,少尿及肾功能损害。
(2)体征:肺部啰音、心脏增大,肺动脉瓣区第二音亢进,舒张期奔马律,双肺哮鸣音及胸腔积液。
2.右心衰竭
(1)临床症状:以体静脉淤血的表现为主。①消化道症状:食欲缺乏、恶心、呕吐。②劳力性呼吸困难,可继发于左心衰竭。
(2)体征:水肿、颈静脉怒张,肝颈静脉反流征阳性,肝脏肿大,三尖瓣反流性杂音。
3.实验室检查
(1)X线检查:心脏可扩大,肺淤血,肺动脉干增宽。
(2)心脏超声:收缩功能不全表现为EF值低于50%(低于40%是诊断标准)。舒张功能不全表现为E/A＜1。
(二)常用治疗策略
1.利尿剂
(1)袢利尿剂:以呋塞米(速尿)为代表,20 mg口服,2～4小时达高峰,2次/天,对重度慢性心力衰竭患者可增至100 mg/d,效果仍不佳,可用静脉注射,100 mg,2次/天。低血钾是这类药物的主要不良反应,注意补钾。
(2)噻嗪类利尿剂:以氢氯噻嗪(双氢克尿噻)为代表,为中效利尿剂,轻度心力衰竭患者可首选本品,开始25 mg,2～3次/天,逐渐加量。对较重患者可增至75～100 mg,分2～3次口服,同时补充钾盐。噻嗪类利尿剂可抑制尿酸排泄,引起高尿酸血症,长期大量服用可干扰糖及胆固醇代谢,应注意监测。
(3)保钾利尿剂:螺内酯(安体舒通),与袢利尿剂或噻嗪类利尿剂合用能加强利尿并较少钾的丢失,一般用20～40 mg口服,3次/天。氨苯蝶啶,保钾利尿剂,一般50～100 mg口服,2次/天。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
(1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):抑制交感神经兴奋,扩张血管,抑制心室重塑。ACEI种类很多,如卡托普利12.5～25 mg口服,3次/天;贝那普利5～10 mg,1次/天;培哚普利2～4 mg,1次/天;福辛普利10～40 mg,1次/天;雷米普利1.5～5 mg,1次/天;依那普利5～10 mg,1次/天。以上可任选其一。
(2)血管紧张素受体阻滞剂(ARB):替米沙坦40～80 mg,1次/天;缬沙坦40～160 mg,1次/天;氯沙坦50～100 mg,1次/天。
(3)醛固酮受体阻滞剂:螺内酯20～40 mg,3次/天。
3.β受体阻滞剂
首先从小剂量开始应用,美托洛尔12.5～50 mg,2次/天;比索洛尔1.25～5 mg,1次/天;卡维地洛3.125 mg,2次/天,逐渐增加剂量,适量长期维持。
4.正性肌力药
(1)洋地黄类药物:地高辛0.125～0.25 mg,1次/天,口服;或毛花苷C 0.2～0.4 mg,用10～20 m L生理盐水稀释后缓慢静脉注射(10分钟),应用第1天24小时总量不超过0.8～1.2 mg,以后剂量0.2～0.4 mg,1～2次/天静脉注射。注意长期应用,合并低血钾、低血镁或肾功能不全时易导致洋地黄类药物中毒。
(2)非洋地黄类正性肌力药物:多巴胺2～5μg/(kg·min)静脉滴注,不超过72小时;多巴酚丁胺2～5μg/(kg·min)静脉滴注,不超过72小时。
(三)用药指导
(1)利尿剂、ACEI(ARB)和β受体阻滞剂属慢性心力衰竭的常规用药,大多数心力衰竭患者常需要联合应用这三类药物治疗。由于ACEI(ARB)和β受体阻滞剂是经大规模临床试验证实能改善心力衰竭预后的药物,因此,无论其他药物治疗心力衰竭是否有效,均应尽早联合并维持使用ACEI(ARB)和β受体阻滞剂。
(2)利尿剂、ACEI(ARB)和β受体阻滞剂联合使用时,利尿剂可以改变血容量而影响后两类药物的效能:利尿剂剂量不足则水钠潴留较明显,从而削弱ACEI(ARB)的治疗作用,并且可增加使用β受体阻滞剂诱发或加重心力衰竭的风险;利尿剂过量可使血容量过低,增加了ACEI(ARB)和β受体阻滞剂引起低血压的危险和ACEI(ARB)诱发肾功能不全的危险。保钾利尿剂虽然与ACEI(ARB)合用对心力衰竭治疗有协同作用,但易导致高钾血症的发生;排钾利尿剂与ACEI(ARB)合用则刚好起互补作用。
(3)非甾体抗炎药可抑制激肽介导的前列腺素合成,并可引起水钠潴留而降低ACEI(ARB)和β受体阻滞剂对心力衰竭的疗效。
(4)β受体阻滞剂有增加水钠潴留的作用,可通过检测体重和心力衰竭情况及时发现,出现心力衰竭轻度加重时,可加大利尿来纠正,一般不需要停用β受体阻滞剂,但当需要静脉使用正性肌力药或心力衰竭进行性加重时应暂停使用。
(四)主要药物注意事项
1.呋塞米
(1)交叉过敏:对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者,对该药可能亦过敏。
(2)对诊断的干扰:可致血糖升高、尿糖阳性,尤其是糖尿病或糖尿病前期患者,过度脱水可使血尿酸和尿素氮水平暂时性升高。血Na+、K+、Ca2+和Mg2+浓度下降。
(3)下列情况慎用:①无尿或严重肾功能损害者,后者因需加大剂量,故用药间隔时间应延长,以免出现耳毒性等不良反应;②糖尿病患者;③高尿酸血症或有痛风病史者;④严重肝功能损害者,因水电解质紊乱可诱发肝性脑病;⑤急性心肌梗死,过度利尿可促发休克;⑥胰腺炎或有此病史者;⑦有低钾血症倾向者,尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者;⑧红斑狼疮患者,该药可加重病情或诱发活动;⑨前列腺肥大患者。
2.氢氯噻嗪
(1)交叉过敏:与磺胺类药物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制剂有交叉反应。
(2)对诊断的干扰:可致糖耐量降低,血糖、尿糖、血胆红素、血钙、血尿酸、血胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白浓度升高,血镁、钾、钠及尿钙降低。
(3)下列情况慎用:①无尿;②肾功不全;③肝功能不全,因该药引起电解质紊乱可诱发肝性脑病;④低钠血症;⑤酸中毒,一方面酸中毒可加重或促发该药所致的高钾血症,另一方面该药可加重酸中毒;⑥乳房增大或月经失调者。
3.螺内酯
(1)给药应个体化,从最小有效剂量开始使用,以减少电解质紊乱等不良反应的发生。如每天服药1次,应于早晨服药,以免夜间排尿次数增多。
(2)用药前应了解患者血钾浓度,但在某些情况血钾浓度并不能代表机体内总钾量,如酸中毒时钾从细胞内转移至细胞外而易出现高钾血症,酸中毒纠正后血钾即可下降。
(3)该药起作用较慢,而维持时间较长,故第1天剂量可增加至常规剂量的2～3倍,以后酌情调整剂量。与其他利尿药合用时,可先于其他利尿药2～3天服用。在已应用其他利尿药再加用该药时,其他利尿药剂量在最初2～3天可减量50%,以后酌情调整剂量。在停药时,该药应先于其他利尿药2～3天停药。
(4)用药期间如出现高钾血症,应立即停药。
(5)应于进食时或餐后服药,以减少胃肠道反应,并可能提高该药的生物利用度。
4.卡托普利
(1)胃中食物可使本品吸收减少30%～40%,故宜在餐前1小时服药。
(2)本品可使血尿素氮、肌酐浓度增高,常为暂时性,在有肾病或长期严重高血压而血压迅速下降后易出现,偶有血清肝脏酶增高;可能增高血钾,与保钾利尿剂合用时尤应注意检查血钾。
(3)用本品时出现血管神经水肿,应停用本品,迅速皮下注射1∶1 000肾上腺素0.3～0.5 m L。
5.雷米普利
(1)较高肾素-血管紧张素系统活性患者,由于ACE的抑制,存在突然明显血压下降和肾功能损害的危险。在这种情况下,如果第一次使用雷米普利或者增加剂量,应严密监测血压,直到预期不会出现进一步的急性血压下降。
(2)在治疗开始时,下列患者也应特别仔细地监测:①老年患者(年龄超过65岁)。②血压大幅度下降存在危险的患者(如冠状血管或脑供血血管狭窄的患者)。
(3)在服用本品前,必须检查肾功能。尤其在开始治疗的前几周,推荐监测肾功能。监测尤其适用于:①心力衰竭患者;②单侧肾动脉狭窄患者(在这种情况下,血清肌酐轻度上升都可能意味着受累肾脏功能的衰竭);③肾功能损害的患者,需要经常检测血清钾浓度。
(4)服用本品时,进行需要与血液负电荷接触的体外治疗(如使用特定的透析膜透析、血滤或使用硫酸右旋糖酐进行LDL分离清除)时,存在严重过敏样反应的危险(如威胁生命的休克)。使用昆虫毒素脱敏治疗也存在该危险。
6.替米沙坦
(1)替米沙坦主要经胆汁排泄,故不应用于胆汁淤积、胆道梗阻或严重肝功能不全患者。
(2)双侧肾动脉狭窄或仅有单侧肾脏且发生肾动脉狭窄的患者使用影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物会增加严重低血压及肾功能不全的危险。
(3)阻断肾素-血管紧张素系统类降压药一般对原发性醛固酮增多症的患者无效,因此该类患者不建议应用替米沙坦治疗。
(4)使用影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物可能会导致高钾血症。在老年人,肾功能不全、糖尿病患者,同时使用其他会增加钾的水平的药物和(或)有并发症的患者中,高钾血症可能是致命的。
7.美托洛尔
(1)接受β受体阻滞剂治疗的患者不可静脉给予维拉帕米。
(2)对支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者,应同时给予足够的扩支气管治疗,β2受体激动剂的剂量可能需要增加。
(3)美托洛尔的治疗对糖代谢的影响或掩盖低血糖的危险低于非选择性β受体阻滞剂。
(4)在罕见的情况下,原有的中度房室传导异常可能加重(可能导致房室阻滞)。
8.地高辛
(1)不宜与酸、碱类配伍。
(2)慎用:①低钾血症;②不完全性房室传导阻滞;③高钙血症;④甲状腺功能低下;⑤缺血性心脏病;⑥心肌梗死;⑦心肌炎;⑧肾功能损害。
(3)应用时注意监测地高辛血药浓度。
(4)应用本品剂量应个体化(及时检测血药浓度)。
9.去乙酰毛花苷
(1)过量时,由于蓄积性小,一般于停药后1～2天中毒表现可以消退。
(2)以下情况慎用:①低钾血症;②不完全性房室传导阻滞;③高钙血症;④甲状腺功能低下;⑤缺血性心脏病;⑥急性心肌梗死早期(AMI);⑦心肌炎活动期;⑧肾功能损害。
10.多巴胺
(1)交叉变态反应:对其他拟交感胺类药高度敏感的患者,可能对本品也异常敏感。
(2)应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量。
(3)滴注前必须稀释,稀释液的浓度取决于剂量及个体需要的液量,若不需要扩容,可用0.8 mg/m L溶液,如有液体潴留,可用1.6～3.2 mg/m L溶液。中、小剂量对周围血管阻力无作用,用于处理低心排血量引起的低血压;较大剂量则用于提高周围血管阻力以纠正低血压。
(4)选用粗大的静脉做静脉注射或静脉滴注,以防药液外溢,以及产生组织坏死:如确已发生液体外溢,可用5～10 mg酚妥拉明稀释溶液在注射部位做浸润。
(5)静脉滴注时应控制每分钟滴速,滴注的速度和时间需根据血压、心率、尿量、外周血管灌流情况、异位搏动出现与否等而定,可能时应做心排血量测定。
(6)遇有血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减少、心率增快或出现心律失常,滴速必须减慢或暂停滴注。
(7)如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压,应停用多巴胺,改用更强的血管收缩药。