一、糖尿病
(一)诊断要点
1.诊断标准
糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L,或空腹血糖≥7.0 mmol/L,或OGTT试验2小时PG≥11.1 mmol/L。
2.糖尿病分型
1型糖尿病;2型糖尿病;妊娠糖尿病;特殊类型糖尿病。
(二)常用治疗策略
在调整生活方式、规范糖尿病饮食、合理运动、适时血糖监测的前提下进行药物治疗。
1.双胍类
二甲双胍抑制肝葡萄糖输出、改善外周组织对胰岛素敏感性、增加葡萄糖的摄取和利用。500～1 500 mg/d,分2～3次口服,最大剂量不超过2.0 g/d。
2.糖苷酶抑制剂
主要降餐后血糖。阿卡波糖主要抑制α淀粉酶,常用剂量1次50～100 mg;伏格列波糖主要抑制麦芽糖酶和蔗糖酶,常用剂量1次0.2 mg。
3.促胰岛素分泌剂
(1)磺脲类:格列美脲是新一代长效降糖药,起效快,达峰时间2～3小时,降糖作用持续24小时,兼有胰外降糖作用、改善胰岛素抵抗、减缓B细胞衰竭,常用剂量1～6 mg/d。格列吡嗪控释片可改善胰岛B细胞对血糖的反应性,刺激B细胞按需释放胰岛素,减少药物释放过快引起低血糖的不良反应,常用剂量5～20 mg/d。
(2)格列奈类:可改善早相胰岛素分泌,降血糖作用快而短。瑞格列奈:常用剂量每次0.5～1 mg。那格列奈:常用剂量每次60～120 mg。
4.噻唑烷二酮类
吡格列酮可提高胰岛素敏感性,用量为15～30 mg/d,1次/天,口服。
5.胰岛素治疗
(1)速效胰岛素类似物:赖脯胰岛素、门冬胰岛素。
(2)短效胰岛素:优泌林R、诺和灵R、普通胰岛素。
(3)中效胰岛素:优泌林N、诺和灵N。
(4)预混胰岛素:优泌林70/30、优泌乐25、优泌乐50;诺和灵30R、诺和灵50R、诺和锐30;皮下注射、2次/天,起始剂量0.2～0.4 U/(kg·d)。
(5)长效胰岛素:甘精胰岛素(来得时)、重组甘精胰岛素(长秀霖)、地特胰岛素,皮下注射、1次/天,起始剂量0.1～0.2 U/(kg·d)。
6.持续皮下胰岛素输注(胰岛素泵)
应用短效或超短效胰岛素,对于未用胰岛素者,起始剂量0.44 U/kg,对于已应用胰岛素者,起始剂量为0.8×泵前剂量,其中1/2作为基础量,1/2作为餐前量。
7.肠促胰岛素
(1)GLP-1受体激动剂:艾塞那肽5μg,皮下注射、2次/天,早晚餐前1小时内,一个月后量加倍。
(2)二肽基肽酶(DPP)-4抑制剂:西格列汀100 mg,口服,1次/天。
(3)GLP-1的类似物:利拉鲁肽0.6 mg,皮下注射,1次/天,1周后量加倍,最大剂量1.8 mg/d。
(三)用药指导
(1)肥胖、不良反应、变态反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择。
(2)联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物。
(3)口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖,应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗。
(4)严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖,减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后,可根据病情重新制订治疗方案。
(四)主要药物注意事项
1.胰岛素
胰岛素注射剂量不足或治疗中断,会引起高血糖和糖尿病酮症酸中毒,特别是在1型糖尿病患者中。通常在数小时到数天内,高血糖的首发症状逐渐发生。症状有口渴、尿频、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤发红干燥、口干、食欲缺乏、呼吸有丙酮味。
2.格列本脲
用药期间应定期测血糖、尿糖、尿酮体、尿蛋白和肝、肾功能,并进行眼科检查等。与酒精同服时,可以引起腹部绞痛、恶心、呕吐、头痛、面部潮红和低血糖。与β受体阻滞剂合用,可增加低血糖的危险,而且可掩盖低血糖的症状。香豆素类抗凝剂与本类药同用时,最初彼此血浆浓度皆升高,但以后彼此血浆浓度皆减少,故需要调整两者的用量。
3.瑞格列奈
应避免将瑞格列奈与吉非罗齐合用。如果必须合用,应严密监测患者的血糖水平,因为可能需要减少瑞格列奈的用药剂量。与二甲双胍合用会增加发生低血糖的危险性。当患者固定服用任何口服降糖药时发生应激反应,如发热、外伤、感染或手术,可能会出现血糖控制失败。这时,有必要停止服用瑞格列奈而进行短期胰岛素治疗。
4.二甲双胍
口服本品期间,定期检查肾功能,可以减少乳酸酸中毒的发生,尤其是老年患者更应定期检查肾功能。接受外科手术和碘剂X线摄影检查前患者暂时停止口服本品。应定期进行血液学检查。
5.阿卡波糖
本品可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢,因此如果发生急性的低血糖,不宜使用蔗糖,而应该使用葡萄糖纠正低血糖反应。服用本品期间,避免同时服用考来酰胺、肠道吸附剂和消化酶类制剂,以免影响本品的疗效。
6.罗格列酮
本品与其他噻唑烷二酮类药物类似,单用或与其他抗糖尿病药物合用可引起液体潴留,有加重或导致充血性心力衰竭的危险。开始使用本品和用药剂量增加时,应严密监测患者心力衰竭的症状和体征[包括体重迅速或过度增加;呼吸困难和(或)水肿]。