糖尿病酮症酸中毒
(一)诊断要点
(1)三多一少症状加重,疲乏、食欲减退、恶心呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。
(2)严重失水,尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥、血压下降、心率加快、四肢厥冷。
(3)尿糖强阳性,尿酮体阳性,血糖增高16.7～33.3 mmol/L,可达55.5 mmol/L以上。
(4)血酮体明显增高,多在4.8 mmol/L以上。
(5)血气分析,p H值＜7.35,PaCO2降低、HCO-3降低。
(6)血白细胞升高,即使无合并感染也可达10.0×109/L,中性粒细胞比例升高。
(二)常用治疗策略
1.尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态
开始时输液速度较快,在1～2小时内输入0.9%氯化钠1 000～2 000 m L,前4小时输入所计算失水量1/3的液体,以尽快补充血容量、改善周围循环和肾功能;以后按血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况及有无发热、吐泻等决定输液量及速度;如治疗前已有低血压或休克,快速输液不能有效升高血压,应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施;老年患者及有心肾疾病患者必要时监测中心静脉压,一般每4～6小时输液1 000 m L。
2.胰岛素治疗,降低血糖
(1)将短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注(应另建输液途径),亦可间歇静脉注射,剂量为每小时每千克体重0.1 U,重症患者[指有休克和(或)严重酸中毒和(或)昏迷者]应酌情静脉注射首次负荷剂量10～20 U胰岛素。
(2)血糖下降速度一般以每小时降低3.9～6.1 mmol/L为宜,在输液和胰岛素治疗过程中,每1～2小时复查血糖。
(3)若在补足液体量的情况下2小时后复查血糖下降不理想或反而升高,提示患者对胰岛素敏感性较低,胰岛素剂量应加倍。
(4)当血糖降至13.9 mmol/L时开始输入5%葡萄糖并按比例加入胰岛素,此时仍需每4～6小时复查血糖,调节输液中胰岛素的比例及每4～6小时皮下注射1次胰岛素4～6 U,使血糖水平稳定在较安全的范围内。
(5)病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。
(三)用药指导
(1)尽快补液以恢复血容量。纠正失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极寻找和消除诱因,防治并发症,降低病死率。
(2)小剂量胰岛素疗法,输注胰岛素0.1 U/(kg·h),血中浓度可达120μU/mL,该浓度即可对酮体生成产生最大的抑制效应,并能有效地降低血糖。用药过程中要严密监测血糖若血糖不降或下降不明显,尤其是合并感染或原有胰岛素抵抗的患者。
(四)主要药物注意事项
1.胰岛素
见“糖尿病”主要药物注意事项。
2.碳酸氢钠溶液
与含钙药物、乳及乳制品合用,可致乳碱综合征。与排钾利尿药合用,增加发生低氯性碱中毒的危险性。本品可使尿液碱化,影响肾对麻黄碱的排泄,故合用时麻黄碱剂量应减小,碱化尿液能抑制乌洛托品转化成甲醛,从而抑制后者治疗作用,故不主张两药合用。