弥散性血管内凝血
弥散性血管内凝血(disseminated intravascularcoa gulation,DIC)是一种发生在许多严重疾病基础上或某些特殊条件下致病因素激活人体凝血系统,导致微循环弥散性微血栓形成及继发性纤溶亢进的综合征。
(一)诊断要点
(1)存在易引起DIC基础疾病,如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。
(2)有下列2项以上的临床表现:①严重或多发性出血倾向;②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克;③广泛性皮肤、黏膜栓塞,灶性缺血性坏死、脱落、溃疡形成,或不明原因的肾、肺、脑等脏器功能不全;④抗凝治疗有效。
(3)实验室指标同时有下列3项以上异常:①血小板＜100×109/L,肝病、白血病患者血小板应＜50×109/L;或进行性下降;或血浆中有2项以上血小板活化产物:β-TG、PF4、TXB2、GMP-140。②血浆纤维蛋白原含量＜1.5 g/L,或进行性下降,或＞4.0 g/L;白血病及恶性肿瘤患者＜1.8 g/L,肝病患者＜1.0 g/L。③3P试验阳性或血浆FDP＞20 mg/L,肝病患者＞60 mg/L,或D-二聚体升高。④PT延长3秒以上(肝病延长5秒),或呈动态变化,APTT延长10秒以上或缩短5秒以上。⑤血浆纤溶酶原＜0.2 g/L。⑥AT-Ⅲ活性＜60%,或PC活性降低,此条肝病不适用。⑦血浆因子Ⅷ:C活性＜50%,肝病必备。⑧血浆内皮素水平＞8 pg/m L,或血浆组织因子(TF)水平增高,或组织因子途径抑制物(TFPI)下降。
该病需与原发性纤溶亢进症、血栓性血小板减少性紫癜、重症肝炎相鉴别。
(二)常用治疗策略
去除病因同时积极治疗原发疾病。
1.肝素注射液
(1)适用于急性DIC:首剂50～100 U/kg皮下注射,然后25～50 U/kg皮下注射每6～8小时1次,根据凝血检查结果调整剂量或5～15 U/(kg·h)持续静脉滴注3～5天,每6小时用量5 000～7 500 U。
(2)用于慢性DIC和部分亚急性DIC:200 U/(kg·d),分3～4次,皮下注射,1个疗程8天。
2.低分子量肝素
低分子肝素与普通肝素相比有以下特性:①抗FⅩa作用强;②诱发血小板减少及功能障碍相对少;③用量少,对AT-Ⅲ依赖性较低,不诱发AT-Ⅲ下降;④皮下注射吸收率高达90%,普通肝素为30%～50%;⑤皮下注射后抗FⅩa作用持续18～24小时;⑥促内皮细胞释放tPA作用强,促纤溶性高,对早中期DIC治疗有利;⑦与内皮细胞亲和力较弱,诱发HITT者较普通肝素少;⑧与鱼精蛋白结合后仍保持抗FⅩa作用。用法及用量:常用剂量75～150 U/kg·d。皮下注射,12～24小时1次,或持续静脉滴注。
3.新型抗凝药物
当AT-Ⅲ≤50%;首剂40～80U/(kg·d),1次/天,疗程5～7天,使AT-Ⅲ活性维持在80%～160%。
4.抗血小板药物
(1)阿司匹林:75～100 mg/d,口服,2次/天或3次/天,5～10天或更长时间。
(2)双嘧达莫(潘生丁):400～800 mg/d,分3～4次,口服或5%GS100～200 m L+双嘧达莫100～200 mg,静脉滴注,每4～6小时1次。
(3)低分子右旋糖酐:500 m L,静脉滴注,1～2次/天,3～5天。
(4)复方丹参:5%葡萄糖注射液100～200 m L+复方丹参10～30 m L,静脉滴注,2～3次/天,3～5天。注意:临床上抗血小板药物需谨慎,一般仅用于早期血液高凝状态(血栓前状态)、轻型DIC病因可迅速去除者或高度怀疑DIC而尚未肯定诊断的患者,作为DIC的辅助性治疗。
5.补充血小板和凝血因子
(1)单采血小板:10 U,静脉滴注。
(2)FFP:首次输注,每次10～15 m L/kg,每次维持5～10 m L/kg。
(3)纤维蛋白原:首剂2～4 g,以后根据病情或血浆FIB补充,使血浆FIB达1 g/L以上。
6.纤溶抑制剂
(1)氨甲苯酸:0.4～0.8 g/d,静脉滴注。
(2)氨甲环酸:0.5～1.5 g/d,静脉滴注。
(3)氨基己酸:4～6 g/d,静脉滴注。
(4)抑肽酶:80 000～100 000 U/d,分2～3次,静脉滴注或首次50 000 U,静脉滴注后,1万U/h持续静脉滴注。
7.糖皮质激素
糖皮质激素适用于基础疾病需要用其治疗者。氢化可的松100～300 mg/d或地塞米松5～10 mg/d,分1～2次,静脉滴注。
(三)用药指导
1.治疗原则
(1)消除病因或诱因。
(2)抗凝治疗。
(3)使用抗血小板药物。
(4)抗纤溶药物。
(5)补充凝血因子。
2.用药原则
DIC早期,首选肝素,也可同时应用血小板聚集抑制剂,禁用纤溶抑制剂。中期,仍以肝素治疗为主,补充血液及凝血因子,慎用纤溶抑制剂。晚期,以纤溶抑制剂及补充血液及凝血因子为主,酌情使用小剂量肝素。
(四)主要药物注意事项
1.肝素注射液
(1)用药过多可致自发性出血,如因用药过量引起严重出血,可静脉注射鱼精蛋白进行急救(1～1.5 mg鱼精蛋白可中和1 mg肝素)。
(2)本品有利尿作用,发生在治疗开始后的36～48小时,直至停药后的48小时内,应注意使患者多饮水,记好出入量。
(3)吸烟、喝酒可影响本品的作用,应禁止。
(4)本品可抑制醛固酮的分泌,引起钾潴留,如连用多天,应测血钾。
(5)以下疾病者需禁用:肝肾功能不全、溃疡病、严重高血压、脑出血、孕妇、先兆流产、外科手术后、血友病者。
2.低分子量肝素
不良反应与注意事项同肝素,用量过大仍可导致自发性出血,使用时需进行血液学监护。
3.抗凝血酶-Ⅲ
用药前应测定血浆中AT-Ⅲ活性。
4.低分子右旋糖酐
(1)偶可见变态反应,如发热、胸闷、呼吸困难、荨麻疹等。
(2)禁忌证:①严重肾病、充血性心力衰竭、有出血倾向者。②心、肝、肾功能不全者慎用。