病例2　免疫性卵巢功能不全与原发不孕

病例2　免疫性卵巢功能不全与原发不孕

病例展示

一、患者情况

患者，女，27岁，未避孕而未孕2年，外院考虑卵巢早衰，为进一步明确诊治，遂至某三甲医院生殖免疫科就诊。

二、现病史

备孕2年而未孕。外院查促卵泡激素（FSH）持续大于20 IU/L、抗米勒管激素0.1 ng/mL。当地生殖中心予脱氢表雄酮 （DHEA）、辅酶Q10、维生素E、屈螺酮炔雌醇片、雌二醇片等治疗，FSH 于30～50 IU/L波动。月经第2～3天监测基础卵泡2～3个月，发现窦卵泡少，均＜5枚，故建议试管治疗。当地生殖中心取卵1次，仅获1枚且为空泡，现要求进一步明确诊治策略。

三、月经史

14岁初潮，月经不规律，3～7/30～60天，量中等。

四、婚育史

非近亲结婚，0-0-0-0。

五、既往史

患者出生时孕7 个月，早产儿，重1 500 g+，小时候易感冒。否认腮腺炎史，否认患高血压、糖尿病等慢性病，否认毒物接触史，否认肿瘤史，否认放化疗史，否认药物过敏史。

六、家族史

母亲47岁，尚未绝经；妹妹月经正常。

七、查体

无特殊，身高160 cm，体重45 kg，BMI 17.6 kg/m2。

八、辅助检查

（1）免疫因素。

第一次检查：

自身抗体：抗心磷脂抗体Ig M （21.32 MPLU/mL↑），抗核抗体阳性，抗β2-糖蛋白1抗体Ig M （＞200 AU/mL↑），抗β2-糖蛋白1抗体Ig G （＜2 AU/mL）。

第二次检查：

抗心磷脂抗体Ig M （24.29 MPLU/mL↑），抗核抗体阳性，抗β2-糖蛋白1抗体Ig M （180.70 AU/mL↑）。

（2）内分泌因素。(https://www.daowen.com)

抗米勒管激素0.1 ng/mL，促甲状腺素0.97 mIU/L，游离甲状腺素1.95 pmol/L，甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体均阴性，空腹葡萄糖5.17 mmol/L。

怀孕当月内分泌检查：

促卵泡生成素17.36 IU/L，硫酸脱氢表雄酮12.9μmol/L，黄体生成素4.26 IU/L，催乳素12.25 ng/mL，雌二醇61.14 pg/mL，孕酮0.88 ng/mL，睾酮0.46 ng/mL。

（3）解剖因素。

子宫输卵管造影 （HSG）示：宫腔无特殊，双侧输卵管通而不畅。

宫腔镜示：子宫腔未见异常，宫腔深7.5 mm。

B超示：双侧卵巢体积小，子宫 （48+27）mm×44 mm×39 mm，内膜5.5 mm。

（4）遗传因素：双方基因拷贝数变异 （copy number variation，CNV）正常，外周血核型分析正常。

（5）其他：叶酸代谢低风险，骨质含量正常。

九、诊疗经过

1.初步诊断

原发不孕，卵巢早衰（继发性、自身免疫性）。

2.治疗方案

（1）用药方案：雌二醇片，每日1粒；硫酸羟氯喹片1片，每日2次；维生素E；辅酶Q10；脱氢表雄酮；钙片。

（2）建议同时自然试孕，若未孕，3个月后复诊。

3.治疗经过及妊娠结局

1个月后患者发现怀孕，妊娠期复查自身抗体仍阳性，妊娠期给予阿司匹林、泼尼松、硫酸羟氯喹片保胎，孕期顺利，已足月剖宫产分娩。

病例讨论

（1）患者原发不孕的原因可能为卵巢早衰。卵巢早衰又称早发性卵巢功能不全，指40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常，包括闭经、月经稀发、月经频发，FSH 大于25 IU/L，E2水平波动性下降。发病率为1%～5%，有增加趋势，报道的发病率可能低于实际发病率。卵巢早衰患者生育力降低或不孕。在卵巢功能下降的初期，由于偶发排卵，仍有5%～10%的妊娠机会，但自然流产和胎儿染色体畸变的风险增加。

（2）卵巢早衰的病因包括遗传因素、免疫因素、医源性因素、环境因素。约半数以上原因不明，我们称之为特发性卵巢早衰。由于目前国内外均缺乏关于卵巢早衰的大规模流行病学调查，因此尚不能明确各种因素所占的比例。免疫包括体液免疫、细胞免疫。两者异常均可能导致卵巢早衰的发生。据报道，约20%的卵巢早衰患者同时合并其他自身免疫性疾病。卵巢早衰伴发的自身免疫性疾病可分为两类：第一类是内分泌腺相关疾病，包括肾上腺免疫相关疾病如抗磷脂抗体综合征 （APS）和艾迪生病；非肾上腺免疫相关疾病如甲状腺功能减退/亢进、甲状旁腺功能低下、糖尿病等。第二类是非内分泌腺相关疾病如特发性血小板减少性紫癜、自体免疫性溶血性贫血、恶性贫血、系统性红斑狼疮 （SLE）及慢性活动性肝炎等。桥本甲状腺炎是最常见的与卵巢早衰相关的自身免疫性疾病，其次为艾迪生病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮 （SLE）及糖尿病等。

（3）2017年 《早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识》指出：目前尚无有效的方法恢复卵巢功能。对于原发性及继发性卵巢早衰的治疗，若无禁忌证，均推荐激素补充治疗，并未提及具体的免疫治疗。主要原因为卵巢早衰发病机制不明确，非激素治疗的临床证据有限，免疫治疗效果不确切。本病例尝试了免疫治疗，改善了患者的妊娠结局。