一、肝功能评估

一、肝功能评估

（一）血生化检查

1.肌红素测定

总胆红素正常值低于1mg/dL（17.1μmol/L），直接胆红素正常值应在0.2mg/dL（3.4μmol/L）以下。直接胆红素升高常提示肝功能受损。

2.血清酶学检查

1）转氨酶测定主要有天门冬氨酸转氨酶[AST，即谷草转氨酶（GOT）]和丙氨酸转氨酶[ALT，即谷丙转氨酶（GPT）]，通常其活性反映肝细胞坏死的严重程度。但有例外，如严重的急性酒精性肝炎其转氨酶活性很少超过200～300U/L；而轻度无并发症的急性病毒性肝炎和胆道结石的突然阻塞，转氨酶的活性却常高达1 000U/L或更高；相反急进性肝坏死开始升高的转氨酶活性随病情加剧而下降，提示肝脏的损伤过重以至于没有酶活性存在。将检查结果与临床表现密切结合起来，才能正确衡量肝功能状态。

2）碱性磷酸酶（ALP）。

（1）正常时血清ALP主要为肝和骨的同工酶。在骨病、妊娠、生长期及一些未累及肝或骨的恶性肿瘤时，ALP也会升高，因此要排除这些情况。

（2）肝实质病变（如肝炎、肝硬化）时ALP轻中度增高（正常的1～2倍）。

（3）肝外胆道梗阻或肝内胆汁淤积及一些药物引起的胆汁淤积或原发性胆汁性肝硬化时，ALP明显升高（正常的3～10倍）。

3.血清蛋白测定

患肝脏疾病，特别是慢性肝损害，由于肝细胞合成能力大大降低，使血清蛋白明显降低，而γ-球蛋白明显增加，因此血清总蛋白含量可能仍在正常范围内，但清蛋白与球蛋白比值变小，甚至倒置。血清清蛋白值低于25g/L，表示严重肝功能障碍或营养不良。

4.凝血酶原时间

肝脏是除因子Ⅶ外所有凝血因子的合成部位，脾功能亢进又使血小板继发性降低，所以肝病患者常有凝血功能异常。主要表现为：①肝脏凝血因子合成减少；②正常凝血物质的循环半衰期缩短；③异常产物增多；④血小板计数减少；⑤血小板功能损害。凝血酶原时间在梗阻性黄疸和肝细胞疾病均可延长。维生素K是合成凝血酶原必需的物质，当肠道缺乏胆盐时，维生素K不能吸收。(https://www.daowen.com)

（二）腹腔积液

腹腔积液是严重肝实质病变的共同表现。形成原因包括：①清蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低；②门静脉高压，使毛细血管液体静力压升高；③醛固酮灭活减低，水钠潴留。肝脏患者的腹腔积液标志着器官功能衰竭的程度。

（三）肾功能改变

肝脏疾病导致的肾衰竭称肝肾综合征，特点是无尿伴Na+排泌减少，而肾小球的滤过功能可能正常，应用多巴胺治疗几乎无效。此型肾脏改变几乎都是致命的。发生此综合征的危险因素有严重的内毒素感染、高胆红素血症。肝病患者术后也可以发生急性肾小管坏死，应与肝肾综合征鉴别，特点是Na+持续排泌。维持足够的尿量可减少此并发症的发生。

（四）心血管功能改变

肝硬化患者心血管功能常呈高动力状态。肾素-血管紧张素系统激活，血管内液和组织间液蓄积，常呈现高心排状态，同时外周血管阻力降低，动静脉氧含量差降低，静脉氧含量增加，患者对儿茶酚胺的反应性降低。

（五）肺功能改变

（1）肝硬化患者的肺小血管也有类似皮下蜘蛛痣样的改变，导致肺血管的真正分流，造成低氧血症，此外常伴发通气/血流（V/Q）比失常，又进一步加重低氧。

（2）腹腔积液将膈肌推向胸腔，机械性地阻碍肺通气。因此，肝脏患者术前应评价其通气状态，术前治疗包括戒烟，应用抗生素、扩张支气管的药物等。

（六）肝性脑病

肝性脑病为肝功能不全的严重并发症，其发生机制目前仍认为主要是氨中毒所致。当大量血氨进入脑部细胞后，影响脑正常代谢，以致不能维持中枢神经系统的兴奋活动，产生深度抑制，发生昏迷。

（七）代谢紊乱

实质性肝病变者常有代谢性碱中毒，而碱中毒又进一步诱发低钾血症。因此，术前应注意患者的血钾水平，警惕严重低钾的突然发生；低钾血症是肝功能衰竭、肾衰竭及肝性脑病的诱发因素之一。