三、麻醉方法

包括全麻、硬膜外腔阻滞、蛛网膜下腔阻滞、蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞（CSE）。各种麻醉方法都有一定的优缺点。与硬膜外麻醉和腰麻相比，全麻的诱导时间较短，切皮所需时间更短，而硬膜外麻醉和腰麻时母体低血压的发生率较高。临床研究发现，全麻中胎儿娩出后1min和5min Apgar评分比硬膜外麻醉、腰麻低，但全麻与硬膜外麻醉或腰麻相比脐动脉pH值无明显区别。与硬膜外麻醉和腰麻相比，全麻增加母体并发症，可能增加胎儿和新生儿并发症。与腰麻相比，硬膜外麻醉切皮所需时间更长，镇痛作用稍弱，两者的低血压发生率、脐动脉pH值和Apgar评分无明显区别。与硬膜外麻醉相比，CSE镇痛效果更强，给药到切皮所需时间更短。与腰麻相比，CSE的麻醉效果相当，但麻醉时间可任意延长。剖宫产时选择麻醉方法应根据多种因素实施个体化。这些因素包括麻醉危险因素、产科危险因素、胎儿危险因素（如择期或急诊）、麻醉科医师的判断等。对于绝大部分的剖宫产来说，椎管内麻醉比全麻更适合。

（一）硬膜外腔阻滞

硬膜外腔阻滞是剖宫产手术的常用麻醉方法，其麻醉效果良好，麻醉平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠。穿刺点选择L1～L2或L2～L3间隙，麻醉药一般选择1.5%～2%利多卡因或0.5%丁哌卡因，麻醉平面应达到T8左右。硬膜外用药剂量可比非孕妇减少约1/3。为预防子宫压迫下腔静脉，导致仰卧位低血压综合征的发生，产妇最好采用左侧倾斜30°体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜30°，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫。麻醉前应常规开放静脉，给予预防性输液。孕妇硬膜外血管处于怒张状态，穿刺置管应小心，以免误入血管。硬膜外导管能移动，因此即使采用负压回抽试验也不能完全排除导管进入鞘内或血管的可能。另外，硬膜外麻醉需要较大剂量的局麻药才能获得理想的麻醉平面。因此，应该警惕局麻药的不良反应，并积极预防。首先注药前应回抽，然后给试验剂量并观察产妇的反应。其次应选择较为安全的局麻药，如利多卡因、罗哌卡因、左旋丁哌卡因等。在硬膜外腔阻滞时局麻药中添加一定剂量的芬太尼（2μg/mL）或舒芬太尼（0.5μg/mL）能提供更完善的麻醉效果。

（二）蛛网膜下腔阻滞

在剖宫产中施行蛛网膜下腔阻滞有诸多优点。蛛网膜下腔阻滞起效迅速、阻滞效果良好，并且由于局麻药所用剂量小，发生局麻药中毒的概率小，通过胎盘进入胎儿的药量少。另外，蛛网膜下腔阻滞失败或阻滞不完全的发生率也较少。蛛网膜下腔阻滞的缺点包括麻醉时间有限，容易出现低血压等。在剖宫产中施行蛛网膜下腔阻滞时，最常使用的药物为重比重的丁哌卡因，一般用0.75%丁哌卡因10mg，有效时间为1.5～2h。有研究认为，蛛网膜下腔阻滞时阻滞平面的高低与产妇身高、体重等因素关系不大，但和局麻药药量明显相关。对于一般行剖宫产的孕妇，丁哌卡因10mg即能产生完善的麻醉效果，超过15mg低血压的发生率则明显升高。蛛网膜下腔阻滞的缺点是容易出现低血压，可通过静脉预先给予一定量的液体、子宫移位（通常左移）及准备好麻黄素等措施来预防。传统的蛛网膜下腔阻滞后头痛等并发症的发生率较高，近年来，由于蛛网膜下腔阻滞的穿刺器械的改善，蛛网膜下腔阻滞的并发症（如头痛）的概率显著降低，与硬膜外麻醉无明显差别。(https://www.daowen.com)

（三）蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞（CSE）

CSE技术综合了蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉的优点，起效迅速，阻滞完善，且能随意延长麻醉时间，近年来在产科中的应用越来越广泛。

目前，CSE的穿刺器械有了很大的改进。如普遍使用针内针技术，从而使针芯更细，减轻了硬膜的损伤程度，同时避免了和皮肤的直接接触，减少了感染的机会；笔尖式针芯、针孔侧置使针芯不像传统的斜面式腰麻针那样切开硬脊膜，而是分开硬脊膜，对硬脊膜的损伤更小、且更容易愈合，明显减少了脑脊液的外漏等。正是由于这些方法和技术上的改进，使CSE的头痛等并发症大大降低。CSE的方法是：蛛网膜下腔穿刺成功后，缓慢注入10mg左右丁哌卡因，拔出针芯，再从硬膜外腔置管，需要时从硬膜外腔给药。CSE中也存在一些潜在问题应引起注意。由于首先使用了蛛网膜下腔阻滞，因此无法测试硬膜外腔导管是否进入蛛网膜下腔。另外，经由硬膜外腔给药时局麻药可能通过硬脊膜扩散进入蛛网膜下腔。因此，对这些潜在的问题应该引起我们的高度重视，以免发生严重的并发症。行CSE麻醉时，应当注意孕妇的血压波动。麻醉之前一定要开放静脉通道，及时预防性地输液，产妇最好采用左侧倾斜30°体位，这些措施能有效地预防低血压的发生。

（四）全身麻醉

如果孕妇合并有大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、精神障碍或其他一些严重的并发症时，最好采用全身麻醉。全身麻醉的优点包括：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制。最严重的问题是气管插管失败和反流误吸，其他的问题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可通过良好的麻醉管理来有效地预防。麻醉管理的措施包括：①诱导前1h口服抗酸药，如H2受体拮抗剂西咪替丁。②产妇采用左侧倾斜30°体位，监测措施至少要有心电图、血压、脉搏血氧饱和度，有条件应作呼气末二氧化碳浓度监测，准备好吸引器及预防气管插管失败的器械。③诱导前充分给氧祛痰（流量大于6L/min）。④手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于全麻药下的时间。⑤诱导采用静脉麻醉诱导（丙泊酚，维库溴铵等）。⑥麻醉维持可采用50%的氧化亚氮复合0.75%异氟烷或1%安氟烷，也可采用静吸复合麻醉维持。⑦避免过度通气。⑧胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。⑨患者清醒后拔管。