第一节 概述
唇癌在解剖和治疗上与口腔的结构关系密切，故常将其一并讨论。口腔癌是一组病，是较常见的恶性肿瘤之一。在国内，口腔癌占全身恶性肿瘤的1.9%～3.5%，占头颈部恶性肿瘤的4.7%～20.3%，居头颈部恶性肿瘤的第二位。男性较女性发病率高（为3～4∶1）。特别是吸烟或酗酒的50～60岁男性为高发人群。在印度和巴基斯坦该病的发病率可高达40%～50%。
一、病因
目前较公认口腔癌的发病可能与口腔黏膜白斑（或红斑）、长期异物刺激（义齿）、饮酒、嚼槟榔、吸烟、紫外线（唇）与电离辐射等有关。吸烟的数量与口腔癌的死亡率有一定相关性，并且纸烟、雪茄和烟斗的危险性无明显差异。也有报道认为，可能与有些基因相关的疾病有关，如：范可尼综合征（Fanconi syndrome）、共济失调-毛细血管扩张病、干皮病色素沉着、HIV感染等；另有报道认为，维生素A缺乏可增加口腔癌的发病率，而且，高维生素饮食、蔬菜和抗氧化剂可使这种危险性降低。尽管口腔的所有部位都非常容易看到和摸到，而且口腔病变的检查手段也较为简单，但是由于疏忽或没有很好的口腔癌筛查体系，口腔癌患者就诊时，也是晚期病例较多。
二、解剖部位
从解剖学讲，口腔是上消化道的起始部，其上部为腭（至软硬腭交界处），下部为肌性口底，前方和侧方以唇和颊为界，并经位于上、下唇之间的口裂与外界相通，向后经咽峡与咽相连。2002年UICC分期中唇及口腔包括如下解剖结构（图3-1）。
唇：
1.上唇（皮肤部）
2.下唇（皮肤部）
3.口角
口腔：
1.颊黏膜
（1）上、下唇黏膜。
（2）颊黏膜。
（3）磨牙后区。
（4）上、下龈颊沟（口腔前庭）。
2.上齿龈
3.下齿龈
4.硬腭
5.舌
（1）轮廓乳头以前的舌体，包括舌背和侧缘（舌前2/3）。
（2）舌腹侧。
6.口底
图3-1 口腔的解剖结构(https://www.daowen.com)
A.正面观；B.侧面观。
三、临床特点
（一）口腔癌的病理类型和临床表现
口腔癌的病理类型以鳞癌为主（图3-2），且常常伴有与肿瘤有关的黏膜改变。大部分口腔癌都是原发于口腔黏膜表面，所以，仔细地观察是非常重要的。早期的黏膜病变仅感觉黏膜粗糙，或表现为几乎无症状的表浅的结节，或较软、较表浅的溃疡。尽管所有口腔癌均容易发现和能被摸到，但易被患者或医师忽略。晚期病变常常浸润深部结构如肌肉和骨，与周围器官粘连固定，至出现疼痛、影响患者讲话，可出现吞咽困难及痰中带血等。口底肿瘤常可出现裂隙样改变，黏膜表面的改变范围常常与深部浸润范围不一致，须经触诊才能明确。
（二）淋巴引流和转移
头颈部浅淋巴管的引流方向一般较为规律，由上到下。深淋巴管的引流方向不太恒定。头颈部各部位间淋巴管的交通十分丰富，表现在皮肤与皮肤、皮肤与黏膜之间（如外鼻皮肤与鼻腔黏膜，唇部皮肤与唇黏膜）。在中线有连接的器官或位于中线的器官，两侧的淋巴管常有丰富的交通，例如颈前部皮肤的淋巴管，两侧常在中线处吻合，然后越中线走向对侧；舌的毛细淋巴管网也与对侧毛细淋巴管网广泛吻合，从而引流至对侧；下唇两侧的毛细淋巴管网也相互交通；而上唇集合淋巴管则很少越过正中线（图3-3）。
口腔癌的淋巴结转移率约为36%，而且与病变部位及病期有关，T1为10%～20%，T2为25%～30%，T3和T4为50%～70%。病变越远离中线（如颊黏膜癌）其淋巴结转移率也越低。口腔癌的淋巴结转移与肿瘤的部位相关。颈部转移率自高到低依次为舌、口底、下牙龈、颊黏膜、上牙龈、硬腭及唇。也有学者认为，器官运动与转移相关，如舌和口底癌的转移率较相对固定的齿龈和硬腭高。
图3-2 舌鳞癌（HE，200X）
见高分化鳞癌细胞浸润，累及舌横纹肌。
图3-3 头颈部淋巴结的分布
原发灶大小不同其淋巴结转移概率也不同。Ramirez等对170例舌活动部癌分析发现，T3、T4患者的淋巴结转移率明显高于T1、T2患者。Bradfield等报告98例早期舌鳞癌的隐匿性转移的颈淋巴结中，T1N0为14.59%（9/62），T2N0为30.6%（11/36）。若将T1病例再根据肿瘤大小分为≤1cm以及＞1cm两组，则前者隐匿性颈淋巴结转移率为9.7%（3/31），而后者为19.4%（6/31）。
肿瘤的浸润深度与颈淋巴结的转移概率也有相关性。浸润深度＜2mm时，颈部淋巴结隐匿性转移率为7.5%；2～8mm时，为25.7%；超过8mm时，高达41.2%。白斑、扁平苔藓等黏膜病恶变而来的癌初期常表现为面积广、浸润较浅；疣状癌或外生型肿瘤早期其浸润深部也常不明显。这些肿瘤的隐匿性转移率较低。原发的、以浸润为主的肿瘤，即使其面积不大，但浸润较深，常易发生淋巴结转移。Fucano等对34例手术治疗的舌癌病例的回顾性分析结果也显示，总的淋巴结转移率为35.3%（12/34），原发灶浸润深度＜5mm者颈部转移率为5.9%（1/17），而浸润深度＞5mm者，其淋巴结转移率为84.7%（11/17）。9例由术前N0转为N1，其中8例浸润深度＞5mm。据此学者以浸润深度5mm为界限作为N0期舌鳞癌颈转移危险度的指标。
Shintani等对40例舌癌的肿瘤浸润形式与颈部淋巴结转移的关系进行了分析，按浸润方式分为两组，窄基底浸润（17例）和宽基底浸润（23例），均行选择性颈清扫。其颈淋巴结转移率分别为23.5%（4/17）和69.6%（16/23），具有显著性差异，即基底浸润范围越宽，其颈部淋巴结转移率越高。
口腔癌的淋巴结转移常首先至第一站淋巴结，循序转移。有报道认为，恶性肿瘤的瘤栓通常以同样的途径经过各站淋巴结。Shah等对501例口腔鳞癌根治性颈清扫标本的研究证实，绝大多数颈部转移位于Ⅰ～Ⅲ区，仅6例出现Ⅳ区淋巴结转移，且其中只有3例不伴有Ⅰ～Ⅲ区的转移。Zeitel等对84例头颈癌颈清扫标本研究发现Ⅳ区和V区淋巴结转移均伴有Ⅱ、Ⅲ区淋巴结的转移，仅1例单独出现Ⅳ区淋巴结转移，未发现单独V区转移的病例。靠近中线的病变可出现双侧淋巴结的转移。舌活动部癌转移时第一站淋巴结有两组：①颈内静脉淋巴结上组；②颈内静脉淋巴结中组，即可在无颈内静脉淋巴结上组转移时，出现颈内静脉中组转移。Byers等报告，舌活动部癌15.8%（43/270）的病例有跳跃式淋巴结转移，指的就是颈内静脉淋巴结中组转移的情况。
文献报道对于临床淋巴结阴性的患者，其病理证实为淋巴结转移的为21%～27%（表3-1），特别是对于肿瘤浸润深度大于2mm及T晚期临床淋巴结阴性的患者，应注意其隐匿性淋巴结转移的问题。Osaki等发现隐匿性颈淋巴结转移常见于低分化肿瘤。
表3-1 口腔癌颈部隐匿性转移（OM）
颈部淋巴结分区目前较常用的是影像学分区，分为6个区（图3-4）。口腔癌的分期一般采用UICC分期。
口腔癌一般出现远地转移较晚，大多数死于远地转移的患者也同时合并锁骨以上区域的局部或区域复发。
图3-4 颈部淋巴结分区示意图