第二节 唇癌
一、解剖
唇主要由口轮匝肌及表面覆盖的鳞状上皮组成。包括介于唇红与皮肤交界，上、下唇吻合线之间的唇红及口角。唇癌是指原发于唇红表面及口角的癌。血供来自面动脉的分支——唇动脉。神经分布：运动支来自面神经。感觉支：上唇为上颌神经的眶下神经。下唇：颏神经的分支，进入下齿龈神经。上、下唇联合区：来自下颌神经的颊支。淋巴引流：上唇和口角，主要至颌下淋巴结。偶至腮腺、颊、耳前或直接引流至颈外侧深淋巴结。下唇：主要至颌下、颏下淋巴结并且向后至二腹肌淋巴结。近中线的病变可引流至颏下淋巴结，并可引流至对侧。
二、临床表现
唇癌是仅次于皮肤癌的最常见的头颈部肿瘤。约90%的唇癌发生于下唇；常见于60～70岁男性；好发于常年从事户外工作的浅肤色人种，黑人少见。有学者认为，发病可能与脏器移植时免疫抑制剂的使用有关。大多数下唇癌是中等分化或分化较好的鳞癌，上唇癌以基底细胞癌为多见（原发于皮肤但侵及唇则应诊断为皮肤癌）。下唇癌早期可表现为黏膜增厚或外生性肿物，之后出现表皮剥脱或长期不愈合的溃疡；也可以在一个有较长病史的黏膜角化症或黏膜白斑的基础上出现以上症状。它的特点为：90%为鳞癌，且发生于下唇；90%为男性；90%为分化好的癌且直接（d）＜1cm；5%发生于上唇（常位于近中线处），口角处仅占1%～2%，上唇癌的发病与性别无关；唇癌的淋巴结转移率低＜10%；上唇癌的颈淋巴结转移率（约20%）＞下唇癌。
三、转移途径
以局部侵犯为主，可侵及局部软组织、皮肤和骨组织。出现淋巴结转移的概率较低。淋巴结转移率与T分期有关。就诊时淋巴结转移占3.8%～5%，约有相同比例的病例在治疗期间或随访中出现淋巴结转移。不同部位肿瘤其常见转移淋巴结部位不尽相同（图3-5）：下唇癌至颌下或颏下淋巴结；近中线处下唇癌至颏下淋巴结；口角处唇癌至颊淋巴结，但少见；上唇癌至颌下淋巴结、上颈淋巴结、耳前淋巴结。肿瘤的分化与淋巴结转移率的关系：Ⅰ级为7%，Ⅱ级为23%，Ⅲ级为35%。T分期与淋巴结转移率的关系：T1为5%，T2～4为52%～73%。唇癌较少出现远地转移。
图3-5 唇癌淋巴结转移
A.上唇癌；B.下唇癌；C.下唇癌交叉引流。
四、病理类型
以分化好的鳞癌为主。其他较常见的病理类型为基底细胞癌。
五、唇癌的治疗
唇癌易早期发现，淋巴结转移率低，一般预后较好。外科手术和放射治疗均可获得较好疗效。治疗手段的选择依病变的部位、程度、医师对治疗技术的熟练程度、可利用的治疗设备、年龄及治疗后期望达到的功能和美容效果而定。
（一）手术
适用于大部分患者。主要用于：①可直接“V”形切除，原位修复而不会影响功能和美容效果的＜2cm的小病变。优点是简单、疗程短，比放射治疗的痛苦小；②病变＞2cm（放射治疗后可能造成较大的软组织缺损者）；切除肿瘤后经手术重建，仍可获得良好的功能和美容效果的病变；③年轻患者；④肿瘤侵及下颌骨的；⑤伴有淋巴结转移者；⑥放射治疗后复发的病变。
（二）放射治疗(https://www.daowen.com)
几乎所有的放疗方式均可用于唇癌的治疗。射线质包括4～6MV X线、深部X线、高能电子线和192Ir（组织间插植）。但是，对于病变较大的，特别是中晚期患者，采用高能X线治疗可获得更满意的美容效果。一般来讲，唇癌放射治疗的近期美容效果好，随着时间的推移，放射治疗区域常有不同程度的皮肤、黏膜及肌肉萎缩、毛细血管扩张，使得放射治疗的远期美容效果较手术差。
1.放射治疗的适应证
表浅的、仅占1/3唇或T1病变；累及口角或同时累及上下唇的病变可首选放射治疗。但一般讲，放射治疗主要用于中等度大小的浸润性病变（≥3cm），此类病变要求手术技术复杂，而且无法获得满意的功能和美容效果；另外，对手术后复发、拒绝手术者和伴有不能耐受全身麻醉的器质性疾病的老年患者也是放射治疗的适应证；对于手术切缘不净或安全界不够或颈部转移淋巴结包膜受侵的患者，可行计划性术后放射治疗；对于晚期可手术切除的唇癌也可行计划性的放射治疗加手术。
2.放射治疗技术
1）照射野
应在肿瘤边缘外放至少10mm。采用单前野局部照射时，应做口腔和下颌骨防护，也可采用左右对穿照射。原发灶周围的白斑改变应包括在照射野内。一般不做淋巴引流区的预防照射。射线质：采用深部X线或6～10MeV电子线。但电子线的剂量分布及治疗后的美容效果均好于深部X线。对于小的、表浅的病变可采用100～150kV X线单野照射即可；对于较大的病变可采用200～250kV X线或电子线照射（采用常规X线照射时应注意下颌骨的防护）；或用4～6MV高能X线切线照射，但应在肿瘤表面加等效组织填充物。
2）剂量
剂量分割依赖于肿瘤体积的大小。T1病变：外照射DT50Gy/5周（2Gy/7F）加高剂量率组织间插植近距离治疗15～20Gy，可保持较好的美容效果。非常小和表浅的病变单纯外照射（DT：70Gy/7周）可以控制，无须行组织间插植治疗。治疗期间虽然黏膜反应较重，但能耐受。T2～3病变，病变范围超过唇的1/2，或侵及龈颊沟，下颌骨防护困难者：外照射DT 40Gy/4周加高剂量率组织间插植近距离放射治疗25～30Gy/2F/3～4d。对于更晚期肿瘤，或有淋巴结转移，或手术后复发者：4～6MV高能X线或60Co照射，照射野应包括原发灶和转移淋巴结。剂量DT 60Gy/6周加组织间插植近距离放射治疗15～20Gy。如果局部肿瘤控制，残存颈部淋巴结可行手术切除。颈部一般不做预防性照射。皮肤和黏膜的湿性反应可用生理盐水局部清洗或对症处理。如果无细菌感染，一般不主张使用抗生素。
3）技术要点
个体化的铅模；铅屏蔽下颌骨及牙齿（常规X线和高能电子线照射时）；采用9MeV以上电子线时，最好在肿瘤表面加0.5cm厚的等效组织填充物；采用组织间插植近距离治疗时，插植平面应位于皮肤和黏膜之间，施源器间最好等距，参考点距离不宜过大；在进行外照射结合组织间插植时，外照射剂量应至少为40Gy。
六、疗效
局部控制率、美容效果和功能与原发肿瘤的部位、大小和淋巴结转移有关（表3-3）。生存率：下唇癌＞上唇癌和口角处癌。T1、T2病变放疗和手术疗效相同，为90%。恰当的治疗后的局部复发率：11%（3年后复发较少见）。
表3-3 唇癌局部控制率
复发后的处理：放射治疗后复发，行手术挽救效果仍较好，但手术后复发（易成大块型，易出现淋巴结转移）行放射治疗挽救效果差。