口 底 癌
一、解剖
口底是位于下颌骨间的一个“U”形区域。后至舌腭弓，内侧与舌腹侧相接，被覆黏膜为鳞状上皮，其淋巴引流主要至颌下淋巴结、二腹肌淋巴结，部分可引流至颏下和颈中深淋巴结。
二、临床特点
口底癌占口腔癌的10%～15%。与舌活动部癌相似，口底癌的发病与吸烟、酗酒和口腔卫生有关。男性较女性多见，男女发病之比为2.5∶1，好发年龄为50～70岁，其发病高峰在55岁和65岁。病理类型以中至高分化鳞癌为主。好发于中线附近、口底的前部、颌下腺开口的周围，易侵及下颌神经管并沿此管生长；常易侵及舌，有时甚至难以与舌腹侧癌相鉴别。肿瘤可直接侵犯疏松的颏下、颌下间隙和舌肌。晚期患者可主诉耳痛、口水多、讲话困难和出血等。口底癌易出现上呼吸道、上消化道第二原发癌，到目前为止报道最高可达36%（55/153）。
即使为浸润性病灶临床也常表现为黏膜表面表浅的小溃疡或小结节，需用双合诊检查才能发现其实际侵犯范围。口底癌也可表现为颌下三角肿物，易与转移淋巴结相混淆，如果病变与下颌骨关系密切，则应行下颌骨CT或MRI，以除外下颌骨受侵。增强CT和（或）MRI检查是分期的必查项目。
三、转移途径
口底癌常直接侵犯舌、下齿龈、下颌骨、和颌下腺。就诊时约30%的患者伴有淋巴结转移。其中最常见的转移淋巴结为颌下淋巴结（图3-9），其次是二腹肌淋巴结、颈中深淋巴结和颏下淋巴结。淋巴结转移率与T分期有关：T1病变淋巴结转移率较低约＜10%，T2为25%，T3、T4病变就诊时淋巴结转移率为50%～70%，其中20%是双侧淋巴结转移。约有20%淋巴结阴性的患者将来仍有可能出现淋巴结转移。远地转移率约占9%，常见受累器官为：肺、肝、骨和纵隔。
图3-9 口底癌淋巴结转移途径
四、治疗
（一）手术
选择性用于较小（T1、T2早）的、局限于黏膜表面的病变。也有学者认为：对于下颌骨弓较窄或酗酒的患者应首选手术。靠近下颌骨或与下颌骨关系密切的T1病变，应首选手术治疗包括切除下颌骨内板。有深部浸润的病变或放射治疗后复发者应行舌颈联合手术。
（二）综合治疗
（1）T2、T3早病变，可先行放射治疗，如果病变对射线敏感，则可行单纯放射治疗，残存病灶可行外科手术挽救。T1、T2病变如已行手术治疗，除非切缘不净、安全界不够或有其他不良预后因素（淋巴结包膜受侵、脉管内有瘤栓、侵及周围神经和软组织等），一般不常规行术后放射治疗。
（2）对于可手术切除的晚期病变（T3、T4），伴有明显的下颌骨、邻近舌肌侵犯及伴有大而多的颈淋巴结转移者，首选综合治疗即术前放射治疗加手术或手术加术后放射治疗。
（3）对于晚期无手术指征的口底癌患者也可仅采用放疗加化疗，但疗效差。(https://www.daowen.com)
（三）放射治疗
口底癌的放疗方式包括外照射、体腔管照射（已较少用）、和组织间插植近距离照射。较小的、病变至少距下颌骨5mm，局限于黏膜表面的病变应首选放射治疗，可采用外照射力口组织间插植照射。能获得满意疗效和美容效果。少数失去手术机会的晚期患者也可以此行姑息性放疗，但疗效差。
尽管放疗和手术对T1病变均可获得较好的局部控制率，但放疗在保留功能和美容方面有较大的优势，因此，T1病变应首选放疗。由于口底黏膜对射线的耐受性较差，大剂量放疗可出现口底黏膜溃疡，并且愈合困难等不良反应，对晚期可手术的口底癌患者仍应尽量争取放疗和手术的综合治疗。
1.照射技术
体位呈仰卧位，具体要求基本同舌癌，在模拟机透视下，采用双侧平行相对野，照射野的上界在口含器状况下至舌背上1～1.5cm，下界至甲状软骨切迹，后界至椎体后缘，根据病变范围尽可能保护腮腺组织，避开上、下唇，详见图3-10所示。根治性放射治疗剂量为DT 70Gy/7周，2Gy/F，5F/周。术前放射治疗剂量DT 50Gy/5周，休息2周后行手术治疗。适合单纯放射治疗的早期病变可在DT 50Gy/5周之后，进行局部组织间近距离治疗20Gy。口底黏膜和下颌骨对放射线的耐受性较差，因此，在做放射治疗计划时应予以足够重视。
2.颈淋巴结的处理
T2N0、T2N0患者是否行下颈和锁骨上淋巴结的预防照射仍右争议。某肿瘤医院对T1N0、T2N0的病变除对双侧Ⅰ～Ⅲ区颈淋巴结进行预防照射外，一般不常规做下颈和锁骨上淋巴结的预防照射。T2-3N1-2的晚期病例，应行下颈和锁骨上淋巴结的预防照射。剂量为DT 50Gy/5周。
3.组织间插植近距离治疗
病变＜1.5cm（无舌肌侵犯、深部浸润和骨受侵），可行单纯组织间插植近距离治疗；病变与下颌骨间的最近距离应＞5mm。192Ir点源组织间插植可在局麻或全麻下，经颌下或颏下采用模板技术，按巴黎系统的要求进行。剂量与分割方法为15～20Gy/F，1～2F/1～3周。治疗时应注意下颌骨的剂量不宜过高。
图3-10 口底癌照射野设计
五、疗效
口底癌放射治疗的控制率与肿瘤的T分期、淋巴结转移和肿瘤的浸润深度有密切的关系，T1N05年生存率约80%，T2N0为50%～60%，晚期病例单纯放射治疗3年生存率不到25%。Mazeron等的大样本资料报道，单纯192Ir（65Gy）治疗口底癌，局部控制率：T1N0为94%，T2N0为74%。计划性放射治疗加手术可提高晚期口底癌的生存期已得到证实。某肿瘤医院报告32例口底癌，单纯放射治疗5年生存率为12%，单纯手术3例中1例生存5年，计划性放射治疗加手术3例均生存5年以上。
六、并发症
由于口底黏膜对放射线的耐受性较差，较常见的并发症为口底黏膜溃疡，特别是在组织间近距离治疗后的患者，溃疡不易愈合常伴有疼痛、合并感染和异味，临床以对症处理为主，必要时可行溃疡区手术切除。但由于大剂量放射治疗后的局部纤维化和感染，以及患者由于溃疡造成的进食困难，使得患者身体的一般状况下降，仅少数患者有手术适应证。最有力的预防措施就是避免发生。