齿 龈 癌
一、发病情况
下齿龈癌占口腔癌的10%～12%，通常好发于老年男性，＜40岁的患者少见。好发部位为磨牙区，可表现为溃疡、外生性或疣状肿物，有多中心发病的倾向。它的临床特点是大约80%的齿龈癌发生于下齿龈，其中60%发生于前磨牙的后部，且常伴有黏膜白斑，病因尚不甚清楚，大多数为中分化或分化好的鳞癌。大多数患者伴有“牙病史”、牙周出血史，因此，通常最早发现此病的是牙医。如果继发感染可出现耳痛；如出现骨受侵可出现局部疼痛和张口困难。
上齿龈癌较为少见，常侵犯上颌窦，临床上与原发于上颌窦底壁的上颌窦癌较难鉴别。上齿龈癌常见于50～60岁的男性，好发于磨牙区或双根牙区，呈乳头状增生，大多数为分化好的鳞癌，极易出现骨受侵。患者常表现为，有“牙病史”、牙周溃疡长期不愈合，或出血，晚期患者可出现张口困难。
二、解剖
上齿龈：由上颌骨的腭突构成，表面覆盖黏膜和牙齿，介于上龈颊沟黏膜附着线与硬腭交界处之间后界为上翼腭弓上末端。上齿龈癌少见，临床上需将其和上颌窦癌相鉴别。下齿龈：从龈颊沟至口底的范围内覆盖在下颌骨齿槽突的表面，后至臼后三角。齿龈黏膜没有小涎腺。
三、病理类型
绝大多数为分化好的鳞癌。
四、诊断
诊断主要根据仔细的临床检查，确诊需行活检病理证实。齿龈癌有否骨受侵，对治疗手段的选择和预后有较大的影响，因此应常规拍颌骨X线片、曲面体层片，有条件的应常规行CT/MRI检查。齿龈癌骨受侵的典型X线片表现为颌骨浅碟形骨缺损，边缘较光整。
五、转移途径
上齿龈癌常直接侵犯上颌窦或上龈颊沟，下齿龈癌就诊时下颌骨受侵率约为50%，如果加上CT检查证实可能还要高。齿龈癌局限于附着龈时转移率低，一旦侵入龈颊沟，转移率上升。易出现淋巴结转移。上、下齿龈的淋巴引流基本相同，淋巴引流的部位与肿瘤的原发部位有关，原发于齿龈颊面的病变淋巴引流至颌下、颏下和二腹肌淋巴结，原发于齿龈舌面的病变淋巴引流常至二腹肌淋巴结、颈上深和咽后淋巴结（图3-11）。齿龈癌就诊时的淋巴结转移率与分期有关。确诊时约1/3的患者伴有淋巴结转移。但是，几乎有相同比例的临床阴性的患者将来会出现淋巴结转移。下齿龈癌淋巴结转移占13%～24%，对侧淋巴结转移少见＜3%，总的淋巴结转移率为15%～50%。
图3-11 齿龈癌淋巴结转移
A.舌侧；B.颊侧。
六、治疗
齿龈癌的治疗方式，可根据病变的T分期及有无颈部淋巴结转移进行选择，但决定治疗手段的最主要的因素是有否骨受侵。
（一）手术
下齿龈癌与黏膜白斑有一定关系，且肿瘤的生长倾向于多灶性，早期齿龈癌即可出现骨受侵及淋巴结转移，因此，齿龈癌以手术为首选的治疗手段，但破坏性较大。(https://www.daowen.com)
（二）放射治疗
1.适应证
齿龈癌分化较好，但早期即易出现骨受侵，而且颌骨对射线的耐受性较低，高剂量放射治疗的放射性骨坏死的发病率较高。因此，单纯放射治疗仅选择性地用于T1期、无骨受侵的外，生型病变及不适合行颌骨手术的患者。除上述的T1病变外，放射治疗一般不作为根治的手段。对于手术切缘不净、安全界不够或伴有其他预后不良因素的病例，行术后放射治疗可降低局部复发率。
2.照射技术
患者仰卧，张口含口含器，面罩固定，采用同侧正交楔形野照射（图3-12），或两斜野加同侧电子线补充照射，以保护对侧涎腺。照射野应包括同侧全下颌骨（尤其下齿龈癌侵及颌骨时）；颈部淋巴结阴性的病例，照射野下界应至少包括二腹肌淋巴结（至舌骨下缘）。上齿龈癌常易侵及上颌骨及上颌窦，照射野在满足肿瘤情况的同时，应包括部分上颌窦。前界至下颌骨前缘（尽可能将上、下唇至于照射野外），后界至椎体后缘，DT 36～40Gy/4～4.5周时缩野避开脊髓，50～60Gy/5～6周后可进一步缩野推量至根治量。
图3-12 齿龈癌等中心楔形野+电子束照射合成剂量分布
3.剂量
单纯放射治疗应注意在治疗中要逐渐缩野，至原发灶DT 66～70Gy/33～35F/6.5～7周。术前放射治疗剂量：DT 50Gy/5至60Gy/6周，术后放射剂量一般为60Gy，肿瘤残存区可至66～70Gy，均为常规分割。
4.近距离治疗
有报道，对非常表浅的早期病变，也可采用192Ir近距离敷贴治疗。但也面临局部复发率高和放射性骨坏死的问题，临床较少采用。
5.术前放射治疗+手术
适用于大部分患者，特别是用于肯定有骨受侵的患者。放射治疗照射原发灶和同侧Ⅰ～Ⅲ区颈淋巴引流区。术前放射治疗后休息2周行手术治疗。
七、疗效
齿龈癌的预后与肿瘤大小、有否骨受侵和有无淋巴结转移有关。大多数资料表明，病变＜3cm无淋巴结转移和骨受侵者，单纯手术或放射治疗加手术综合治疗均可获得较好疗效，5年生存率为50%～82%，而病变＞5cm伴有颈淋巴结转移者，5年生存率几乎为0。某肿瘤医院资料分析结果，术前放疗加手术的5年生存率为81%，手术加术后放疗为33%，单纯手术为45%，单纯放疗为22%。某肿瘤医院资料39例齿龈癌单纯放射治疗5年生存率为27.3%，放射治疗加手术综合治疗为83.3%。
八、并发症
常见的并发症为颌骨放射性骨髓炎或骨坏死。可在局部手术去除死骨后行高压氧治疗，部分病例可痊愈。出现放射性骨坏死的临床处理非常棘手，因此在放射治疗前应进行洁齿和口腔处理，放射治疗剂量不宜过高，以避免此类情况的出现。另外，患者的口腔卫生和口腔内或面颊部的感染也是诱发颌骨骨髓炎的原因之一。