病理诊断及分子生物学检测
【大体分型】结肠癌大体类型分为：①早期结直肠癌，癌细胞限于结直肠黏膜下层（pT1）。②进展期结直肠癌可进一步分为：隆起型，肿瘤主体向肠腔内突出；溃疡型；浸润型，肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
【病理分类】结肠肿瘤的组织学分类见表1-1。临床常用的各种治疗方案只适合腺癌、黏液腺癌、腺鳞癌和未分化癌，对其他类型的结肠癌，如印戒细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌和髓样癌并无可靠证据。病理诊断结直肠小细胞癌和未分化癌时，应注意与淋巴瘤、恶性黑色素瘤及结肠肉瘤等鉴别。
表1-1 WHO结直肠肿瘤的组织学分类（2010年）
注：＊幼年性息肉属错构瘤性息肉，所谓错构瘤系指正常组织异常增生而成瘤样改变，为非肿瘤性息肉，90%发生于10岁以下儿童，与胚胎发育异常有关，容易脱落，少发生恶变。
【临床和病理分期】结直肠癌分期有美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）/国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）结肠癌TNM分期系统（表1-2）、Dukes和改良Astler-Coller分期。目前，TNM分期系统已历经7次修改，较Dukes分期和MAC分期更为科学，应用更为广泛，现有结肠癌重要规范、指南或共识都是基于TNM分期系统，因此本章对后两种分期系统不再赘述，有兴趣的读者可查阅相关资料。
表1-2 AJCC/UICC结直肠癌TNM分期及对应的5年生存率
注：★5年生存率数据来源于TNM分期，ⅢA期5年生存率高于ⅡB期可能原因是部分ⅡB期结直肠癌包含了异质性很大的一个群体，后者的5年生存率预后较好者在80%以上，较差者则不到60%，比ⅢA期还差。(https://www.daowen.com)
在结直肠癌T分期中，Tis为肿瘤细胞局限于腺体基底膜或黏膜固有层，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。N分期中，区域淋巴结包括结肠淋巴结、结肠旁淋巴结、系膜血管淋巴结、系膜根部淋巴结。区域淋巴结的检查数目应≥12枚，否则影响分期的可靠性。M分期中，M1又被分为M1a和M1b，两者的预后存在明显差异。
结直肠癌临床分期和病理分期原则是一致的，但应该注意：①结直肠癌尤其是结肠癌局部浸润深度术前难以准确地做出判断，因此临床T分期可靠性差。②肿瘤肉眼见与其他器官或结构粘连时为cT4b，具体包括：肿瘤穿透浆膜侵犯其他肠段；腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤穿破肠壁固有肌层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。但如果显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT3。
【病理分级】取决于腺样结构成分的多少。腺样结构在95%以上为高分化腺癌（Ⅰ级），50%～95%为中分化腺癌（Ⅱ级），5%～50%为低分化腺癌（Ⅲ级），不足5%为未分化癌（Ⅳ级）。黏液腺癌和印戒细胞癌归为低分化腺癌（Ⅲ级），髓样癌归入未分化癌（Ⅳ级）。
【分子生物学检测】主要包括：K-ras、BRAF基因、表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、错配修复（mismatch repair，MMR）蛋白。这些基因和蛋白检测对于结直肠癌个体化治疗及预后评估有一定参考价值。
（1）K-ras：K-ras为EGFR信号传导通路的下游基因，突变后其编码的p21蛋白GTP酶活性降低，p21蛋白酶水解，有活性的p21-GTP至无活性的p21-GDP能力下降，p21与GTP牢固结合，结果使得信号传导一直处于激活状态，持续刺激细胞生长、发育、增殖，引起细胞恶变。K-ras可在怀疑或确认转移时检查，原发灶或转移灶标本的检测效果相近。结直肠癌有30%～40%发生K-ras突变，单纯化疗及贝伐珠单抗的疗效不受其影响，但西妥昔单抗及帕尼单抗疗效差。CRYSTAL研究的回顾性分析显示，K-ras野生型患者中西妥昔单抗+FOLFIRI联合组的客观有效率显著优于FOLFIRI治疗组（59.3% vs.43.2%），两组的无进展生存（progression-free survival，PFS）分别为9.9个月和8.7个月，而在K-ras突变型人群中两组有效率差异无统计学意义，西妥昔单抗+FOLFIRI的PFS反而有下降趋势（7.6个月vs.8.1个月）。OPUS研究中西妥昔单抗联合FOLFOX4方案在野生型患者中PFS明显高于FOLFOX4方案（61% vs.37%；7.7个月vs.7.2个月），而K-ras突变型人群相反，分别为33% vs.49%，5.5个月vs.8.6个月。帕尼单抗应用于结直肠癌三线治疗的Ⅲ期随机对照表明，帕尼单抗联合最佳支持治疗，野生型K-ras和突变型K-ras的中位PFS分别为12.3周和7.4周，有效率分别为17%和0%。然而，用统计学的概率指导具体患者的治疗并不十分可靠，有报道以K-ras突变来预测结直肠癌从EGFR治疗无应答的敏感性仅有47%，而阴性似然比达57%。还有学者认为，化疗耐药的转移性结直肠癌患者中，K-ras13密码子突变患者接受西妥昔单抗治疗可较其他突变类型患者获得更长的OS和PFS。
（2）BRAF基因：除K-ras突变外，MET扩增、BRAF基因突变、EGFR基因拷贝数等有可能影响EGFR单抗疗效。有指南建议，如果K-ras无突变，应检测BRAF基因。BRAF基因是RAF家族的成员之一，位于K-ras的下游，编码一种丝/苏氨酸特异性激酶，是RAS/RAF/MAPK通路重要的转导因子。在K-ras野生型的患者中，BRAF基因突变者西妥昔单抗的疗效较野生型差。但在一线FOLFIRI联合西妥昔单抗的治疗中，BRAF基因突变与西妥昔单抗的疗效并没有显著相关。如果BRAF基因发生突变，不建议在非一线治疗中加用EGFR单抗。BRAF基因突变的患者预后也较差。
（3）EGFR：在结直肠癌中其表达率为75%～89%，它的表达水平与EGFR抗体疗效之间并不存在相关性。EGFR阴性的患者仍可能从西妥昔单抗的治疗中获益，不常规推荐EGFR的检测，也不建议根据EGFR的检测结果选择或排除西妥昔单抗的治疗。
（4）错配修复缺失（defective mismatch repair，dMMR）：会导致DNA重复单元的插入或缺失而导致微卫星高度不稳定性（micro satellite instability high，MSI-H）及MMR蛋白缺失。所以，dMMR的另外一个代名词就是MSI-H。MSI-H结肠癌具有相类似的临床病理表现，称为MSI-H样病理特征，它们均有类似表现：肿瘤内淋巴细胞浸润（每个高倍视野超过3个淋巴细胞）、瘤周克隆病样淋巴细胞浸润（肿瘤边缘淋巴组织/滤泡形成）、黏液腺癌/印戒细胞癌分化、髓样生长方式、多见于右侧结肠。有研究认为dMMR的Ⅱ期结肠癌不能从5-Fu的辅助化疗中获益，可能还有相反的作用。因此，从2010年以来，NCCN指南推荐拟行氟尿嘧啶类单药化疗的Ⅱ期结肠癌患者均应接受MMR检测，如属于dMMR，则无须辅助化疗，单纯观察即可。dMMR是预后良好的标志物，这样的Ⅱ期结肠癌单纯手术的5年生存率高达80%，但也有不少研究认为其与预后无关。