第二节 治 疗
【Ⅰ期】单纯根治性手术可获得较满意的长期生存率，术后一般无须进行辅助治疗。NCCN直肠癌指南建议cT1～T2N0经腹切除，其中部分cT1N0者也可选择经肛门切除。部分经过选择的Ⅰ期低位直肠癌可通过局部切除±术后放疗，在保肛的同时获得与根治性手术相仿的疗效。
【Ⅱ期和Ⅲ期】可切除者首选术前放化疗后行根治手术，术后再给予5-Fu为基础的辅助化疗；不可切除的术前同步放化疗有可能为部分患者争取到手术机会，至少可望起到缓解症状的作用。卫计委《结直肠癌治疗规范》认为术前放化疗仅适用于距肛门＜12cm的直肠癌。
【初治Ⅳ期】建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。
【术后和放疗后复发】直肠癌根治术后局部复发率为3%～11%，明显高于结肠癌。复发最常见部位为吻合口、会阴部、骨性骨盆、盆内邻近脏器、淋巴结及腹膜，依据肿瘤生长和浸润的范围可分为如下类型。①中央型：肿瘤局限浸润盆腔器官组织，但并未到达或浸润盆骨。②骶骨型：肿瘤生长在骶前并浸润骶骨。③侧壁型：肿瘤生长在盆侧壁，并浸润闭孔或坐骨神经等。④复合型：兼有骶骨型和侧壁型。其中，肿瘤侵犯骶骨及侧壁者手术切除率低，预后不良。复发后再次手术适应证如下：①患者全身情况良好。②仅有会阴部复发而没有无法切除的远处转移。③会阴部复发肿瘤局限，未浸润盆壁，无下肢水肿、坐骨神经痛（多为骶神经根受侵）等表现。以前认为双侧输尿管梗阻、肾盂积水为手术禁忌证，但再次手术解除梗阻后肾功能多能恢复。
不能直接切除的复发病灶酌情放化疗，未放疗者照射野包括复发肿瘤、高危区域、区域淋巴结引流区（真骨盆区），放疗剂量为45～50Gy，对肿瘤病灶可局部加量。有放疗史者再程放疗能使约50%的复发患者获得再次手术的机会，一般要求两次放疗间隔＞6个月，只需照射复发肿瘤病灶即可，再程放疗的总剂量30～40Gy较为安全，三维适形放疗可以减少正常组织的受量。
一、手术
可手术直肠癌不仅依据病期，还要考虑到部位。直肠上端与乙状结肠相接。起自第3骶椎平面，下端在齿状线处与肛管相连，长12～15cm。中下段直肠癌是指距齿状线10cm以内，位于直肠中下2/3的肿瘤；低位直肠癌是发生在直肠下1/3，距齿状线5cm以下的肿瘤；距齿状线10cm以上者为上段直肠癌。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；中下段直肠癌须在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能；低位直肠癌推荐腹会阴切除术（ARP）或有选择的保肛手术。无论何种术式，切缘距离肿瘤应≥2cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5cm，下段直肠癌远切缘距肿瘤1～2cm者，需要术中冰冻病理检查证实切缘阴性。
合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性而无病理诊断，可耐受手术的患者建议剖腹探查，酌情行Ⅰ期切除，或行经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术），或造瘘术后Ⅱ期切除。
低位直肠癌保肛术的适应证如下。①肿瘤下缘距肛缘4～8cm。②直肠指诊肿瘤活动度好，瘤体局限在直肠壁内。③肿瘤分化较好，如为高度恶性的低分化直肠癌应慎行保肛术。④不因保肛术影响生存时间，增加术后复发的概率。有强烈保肛意愿拒绝手术的患者，放疗或同步放化疗不失为一种选择。
肿瘤侵犯周围器官时可以考虑联合脏器切除。
直肠癌术式远较结肠癌复杂多变，经常使用如下。
【经肛切除术】必须同时满足以下条件方可实施：①cT1N0M0。②侵犯肠周径＜30%。③切缘阴性（镜下距肿瘤边界＞3mm）。④肿瘤活动，不固定。⑤距肛缘＜8cm（内镜微创手术除外）。⑥无血管淋巴管浸润或神经浸润。⑦高-中分化。⑧治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。局部切除术后如果病理检查发现预后不良的因素，如T2、肿瘤分化差、切缘阳性、脉管浸润或神经浸润，则推荐再次经腹或ARP手术，若不能行根治术则需行放疗。cT2N0M0局部切除术后局部复发率高达18%，所以在2010年及以后的NCCN直肠癌指南中，该期不再作为局部切除的适应证。
【低位前切除术】即Dixon手术，常用于肿瘤下缘距肛缘＞8cm的中上段直肠癌。该术式最大的优点是保留了直肠下段、肛管、肛提肌及肛门内括约肌，故术后肛门功能好。
【Parks术】即肛管袖套内结肠肛管吻合术，适用于肿瘤下缘距肛缘＞5cm的直肠癌。
【腹会阴切除术】即Miles手术，指征如下：①肿瘤与括约肌之间无间隙。②肿瘤已侵及括约肌。③肿瘤与盆底固定。④远切端与括约肌之间距离＜1cm。⑤患者原有排便控制功能不全。
【Hartmann手术】适用于因全身一般情况差，不能耐受Miles手术或者急性梗阻不宜进行Dixon手术的直肠癌患者。Hartmann手术虽然创伤小，但是容易有肿瘤残留。
【经会阴前平面超低位直肠前切除术】2008年Williams首先实施一种新的低位直肠癌保肛术式，即经会阴前平面超低位直肠前切除术（anterior perineal plane for ultra-low anterior resection of the rectum，APPEAR）。该手术可以游离出常规手术无法显露的下端直肠，从而为保肛创造了必要的条件。初步研究结果显示APPEAR术后肛门功能较好，远期疗效仍需要大样本的临床试验加以证实。
【腹腔镜手术】腹腔镜下直肠癌根治术的优点除了微创外，还表现在腹腔镜具有放大作用，手术视野更广阔，这对保护直肠括约肌有很大的帮助。腹腔镜术尚适用于肿瘤下缘距肛缘＞4cm的中低位直肠癌保肛。但它也存在如下不足：直肠的位置相对深在，解剖复杂，需要较高的手术技巧；缺乏触觉反馈；肿瘤远切缘难以准确确定；超低位离断困难等。腹腔镜直肠癌手术的随机试验数据尚有限。NCCN指南中仍认为腹腔镜手术仅适用于临床研究，并不推荐其常规开展。
二、放疗及放化疗(https://www.daowen.com)
【Ⅰ期】一般无须术后辅助治疗，但有以下因素之一建议术后放疗：①术后病理分期为T2。②肿瘤最大直径＞4cm。③肿瘤占肠周＞30%。④低分化腺癌。⑤神经侵犯或脉管瘤栓。⑥切缘阳性或肿瘤距切缘＜3mm。
【可切除的Ⅱ期和Ⅲ期】术前或术后放疗均比单纯手术明显降低局部复发率，但是否改善总生存（overall survival，OS）文献报道不一。
术前放疗或可使大部分术前判断需做ARP的病例完成保肛手术；若肿瘤位置接近齿状线，则可使保留肛门括约肌的手术由原来的不可能变为可能；可降低盆腔淋巴结分期，减少肿瘤的局部复发率。多组统计资料表明，术前放疗者局部复发率为8%～17%，而单纯手术组为30%左右。
术前放疗有两种方案可供选择。一是传统的长程放疗，即每天照射1次（1.8～2.0Gy），共25次，总剂量45～50Gy，5周完成，放疗期间同步5-FU和醛氢叶酸化疗，放疗结束休息4～6周后手术。如身体状况不允许，可仅予放疗。另一方案是短程放疗（short course radio therapy，SCRT），每天照射1次（5Gy），共5次，总剂量25Gy，等效生物学剂量约40Gy，放疗期间不行化疗，放疗结束后1周进行手术。两种方法在OS和远期副反应上差异无显著性，长程放疗配合化疗在肿瘤降级方面有明显优势，对于T病灶较大的T4病变更具优势，在美国应用较多；而SCRT时间短、患者依从性好、短期副反应轻，在欧洲应用广泛。
卡培他滨与静脉输注5-Fu有等同的疗效，替吉奥理论上和卡培他滨疗效没有不同。术前放疗同步给予奥沙利铂或伊立替康联合5-Fu在肿瘤降级方面并不优于单药5-Fu。然而，直肠癌仅有约70%对放化疗有反应，目前尚无有效预测放化疗疗效的工具，这有可能延误患者的治疗时机。另一个极端是术前放化疗可使10%～20%的患者临床完全缓解（clinical complete response，CCR），对于这部分患者是单纯的临床观察，还是局部切除，或是仍然进行根治性切除仍存在争议。多数学者认为，CCR中有60%的患者存在隐匿性癌巢，18%的CCR患者存在淋巴结转移，因此无论术前放化疗的反应如何，都应当接受根治性手术。除非患者年龄大，手术风险高或预期生存时间有限。NCCN指南更是建议，术前放化疗达到CCR的Ⅱ期和Ⅲ期患者需要行术后辅助化疗。
对各种原因未行术前放疗的Ⅱ～Ⅲ期直肠癌患者术后均建议行辅助放疗，放疗剂量45～50Gy/25f/5周。术后放疗可显著降低直肠癌术后局部复发率，但多不能改善OS。
术前放化疗较术后辅助放化疗有更多优势，在德国经典的CAO/ARO/AIO94试验中，局部复发率分别为6%、13%，保肛率分别为39%、19%。术后放疗的不利因素还有术后瘤床组织缺氧降低放疗疗效；小肠与盆腔粘连，增加了放疗副作用。但术后放疗因有病理分期依据，可避免部分Ⅰ期直肠癌不必要的术前放疗。
【不可切除的Ⅱ期和Ⅲ期】术前放化疗可能使肿瘤分期降期、提高保肛率和手术切除率，并降低局部复发率。治疗原则和方法与可切除者相同。
照射范围应根据肿瘤所在直肠位置而定。上段直肠癌包括原发肿瘤、高危复发区域或瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区还应包括坐骨直肠窝；区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。照射剂量为45～50.4Gy/25～28f/5～5.3周，术后肿瘤残留、不能手术或不愿手术者，全盆腔照射后局部缩野追加10～20Gy。
在NCCN直肠癌指南中，调强放疗和图像引导放疗只用于临床试验或肿瘤复发后的再放疗。
【姑息性放疗】可以有效地控制肿瘤引起的疼痛、出血，缓解肿瘤性梗阻，放疗的剂量和放射野取决于患者的一般状况、病灶大小等因素。
【化疗及新靶点药物治疗】基本是从结肠癌或结直肠癌的临床试验外推而来，具体用法可参见结肠癌章节。
三、肠造口常见并发症及处理
【肠造口水肿】通常发生在术后2～5d，一般不必处理，1周后可自行消失。但如果造口黏膜水肿加重呈灰白色，可用生理盐水或呋喃西林溶液持续湿敷。
【肠造口狭窄】扩张造瘘口可以缓解狭窄，但如果出现缺血性坏死应剖腹探查。此外，造口狭窄应警惕肿瘤复发或进展。
【肠造口周围皮炎】主要是粪便流到皮肤与造口袋之间刺激皮肤所致，少数是因为对造口袋过敏。预防的方法是造口外翻2～3cm，造口袋开口适中，如过敏考虑更换其他材质的造口袋。治疗上可使用莫匹罗星或氢化可的松软膏局部涂抹，长期应用应警惕真菌感染。
【造口脱垂】轻者可使用弹性腹带对肠造口稍加压，重者则要切除膨出或脱垂的肠段，许多时候要重做肠造口。
【造口旁疝】较小的造口旁疝不需要特殊处理，造口旁疝增大影响造口袋粘贴和护理时，可用专制的造口旁疝带压迫。当巨大疝影响外观及造口护理时，或有持续性疼痛、造口周围有难治性皮炎，以及有肠梗阻危险时，应考虑手术治疗。