肱骨远端骨折术后翻修
一、肱骨远端骨折畸形愈合
坚强内固定的外科技术的使用使肱骨髁间骨折畸形愈合并不常见，其发生率约为2%。由于肱骨远端复杂的解剖学结构，关节囊及周围软组织的挛缩，特别是内固定余地有限使矫形手术治疗畸形愈合比较困难。虽然全肘关节置换是治疗这种复杂畸形的手段之一，但其显然不适合于年轻患者。肱骨远端严重的关节内骨折畸形愈合将导致肘关节功能的丧失，虽然截骨矫形手术治疗比较困难，但并不是不可能完成的。
术前详细的计划是手术成功的关键，应预计手术中可能出现的各种困难，预制应对方案。术前测量内外侧髁的成角畸形度数，通过正侧位X线片与健侧进行对比，并依据健侧制作模板，评估需要植骨的形状和大小。选择更加可靠的内固定系统以保证术后早期活动，预防术后肘关节僵硬。
对于处在肘关节创伤性关节炎早期，原始骨折线处可行截骨的畸形愈合病例，一般考虑行关节内矫形截骨术。一旦肘关节继发性关节炎进展明显，关节面匹配性不能重建则采用关节外截骨术。术前必须对能否重建肱尺关节的匹配性进行评估以决定截骨的部位。已出现严重的创伤性关节炎的病例不适合截骨矫形术。
肱骨远端关节内或关节外矫形截骨治疗畸形愈合的报道并不多，手术步骤是经尺骨鹰嘴截骨入路，游离保护尺神经，鹰嘴截骨肘关节软组织松解，矫形截骨后自体髂骨植骨，最后坚强内固定。McKee和Jupiter报道采用关节内矫形截骨术治疗肱骨远端骨折畸形愈合疗效满意，能够获得相对满意的活动度，防止出现创伤性关节炎。然而此类手术经验相对有限，只适用于年轻患者，对于老年患者或对肘关节要求不高的患者应采用肘关节置换术。
二、肱骨远端骨折不愈合
肱骨远端骨折不愈合发生率为2%～10%，主要多见于肱骨髁上，这是由于肘关节活动时此平面存在较高的剪力并且远端骨折块固定不牢靠，而后者是内固定失效的主要原因，骨折愈合前的长期制动使肘关节丧失了大部分的活动度。
治疗前标准的肘关节前后位和侧位X线片可能会对手术医生产生误导，这是由于周围关节囊的挛缩使得远端的骨折块发生屈曲旋转，使远端的骨折块在肘关节前后位和侧位X线片的长度和宽度变小，以致使我们怀疑骨折远端过小能否容纳内固定物。因此术前必须准确评估不愈合的肱骨远端的长度和宽度，因为这关系到是选择内植物固定还是采用全肘关节置换术。
Helfet和Jupiter证实使用切开复位内固定翻修术只要坚持基本原则，治疗肱骨远端延迟愈合和不愈合可获得较高的成功率。其原则如下：首先，松解限制肘关节活动的全部软组织，软组织松解决不能被忽视，以防术后功能康复时应力作用于内植物；其次，必须提供坚强的内固定；再次，必须使用自体植骨以利愈合；最后，尺神经应进行转移，如以前已行转移手术应进行松解手术，以防尺神经炎的发生。(https://www.daowen.com)
（一）软组织松解
手术需对肘关节周围软组织进行充分的松解，切除引起肘关节屈伸受限的关节囊，松解肱三头肌腱的粘连，去除肱骨远端鹰嘴窝和冠突窝内的软组织，尽可能恢复肘关节活动度。
（二）纠正力线
肱骨髁上水平不愈合并假关节形成，不愈合的两断端间反应性瘢痕形成，骨吸收使远端骨折块失去原有的解剖形态，将明显增加手术治疗的难度。
为恢复肱骨远端正常的力线可将肱骨近端骨折块修成“V”形，远端骨折块相应修成槽形，这样恢复力线同时能增加内在的稳定性。
（三）坚强的固定
能否获得可靠的内固定取决于远端骨折块的大小，骨折块骨质疏松的程度以及可获得的内植物。虽然目前技术的发展能提供肱骨远端解剖形钢板，但由于骨折块的解剖结构常常遭到破坏，往往需要特殊形状的内植物。偶尔在一些病例中由于远端骨折块太小，每块钢板只能有一枚螺钉固定远端骨折块，这就需要第三块钢板加强固定的稳定性。
初次手术的操作往往导致尺神经解剖位置的改变。尺神经的转移增加了手术的复杂性，行尺骨鹰嘴截骨术前必须将尺神经找出并保护好，这一过程可能是重建手术中最棘手的一步。
Morrey和Adams报道36例肱骨远端不愈合病例使用半限制型假体进行置换，平均年龄68岁，平均随访50.4个月，最终报道86%的优良率，平均肘关节活动范围16°～127°。使用全肘关节置换的绝对禁忌证包括急性或亚急性感染；肘关节屈肌的失神经支配和肌肉缺失。相对禁忌证是有感染史；严重的软组织瘢痕和不良的软组织覆盖。