治 疗 方 法
一、伸直型肱骨髁上骨折的治疗
必须考虑到软组织损伤，尤其是是否合并血管神经损伤。早期无损伤的闭合复位外固定最为理想。但如果合并血管损伤则必须考虑手术治疗。
（一）非手术治疗
无移位或移位很小的骨折，可单纯中立位石膏托固定1～2周，然后开始逐步练习肘关节伸屈活动。6周左右待骨折愈合后则去掉石膏托。
1.闭合复位
闭合复位最适用于儿童肱骨髁上骨折。某些成人骨折也可试行闭合复位。复位术应在臂丛神经阻滞麻醉下进行，充分的麻醉可以使肌肉松弛便于复位，同时也使肘关节内侧的血管神经的张力缓解。一般情况下采用臂丛神经阻滞麻醉，儿童也可采用全身麻醉。
复位前应仔细阅读X线片，注意骨折远端向后移位的程度，以及向内或向外侧移位与成角的程度，然后认真拟订复位方案。
待麻醉生效后，一助手握住患肢上臂，另一助手握住患肢的腕上部，两助手对抗牵引以纠正重叠移位，如骨折远端有旋转移位，牵引远端助手则旋转患者前臂来纠正骨折远端的内旋或外旋畸形。纠正骨折断端的重叠与骨折远端的旋转移位后，术者以双手的2～5指重叠环抱骨折近端的前侧，双手拇指抵住肘后尺骨鹰嘴向前推挤，同时令牵引远端的助手在持续牵引下缓慢地屈曲患者的肘关节，患手屈曲方向为患者本人耳垂部，这个角度可以防止出现肘内翻。此时可感觉到骨折复位时的骨擦音。在双手拇指向前推挤骨折远端时勿过度，否则可使骨折断端背侧的骨膜撕裂或广泛剥脱失去其“折页”作用而影响骨折的稳定性，甚至使伸直型变成屈曲型。注意在牵引时要伸肘位纵向牵引以克服肱二头肌、肱三头肌的牵拉作用。在骨折复位前如果屈肘位牵引骨折近端前侧锐利的部分有可能刺伤肘关节前侧的神经与血管。
骨折复位后要逐渐地屈曲肘关节，这样可使骨折对位维持稳定，但屈肘时的角度往往由于肘部的严重肿胀而受到影响，过度的屈曲有时会妨碍静脉回流从而使肿胀加剧，甚至引起肱动脉闭塞。如果屈肘到一定角度，桡动脉搏动消失，则要再伸直5°～10°或更多，至桡动脉搏动出现，此时再用石膏托固定。如果没有血运障碍复位后肘关节固定在屈曲90°位。当肘关节伸直时，因提携角的存在，在暴力的作用下，造成肱骨移向上臂内侧。此时无论骨折远端朝何方向移位，也不能改变骨折近端的危险位置。该断端位于肱二头肌与正中神经之间，可损伤肱动脉和正中神经。在此种情况下，手法复位要特别注意。
骨折移位大、肿胀严重的患者复位术后必须住院观察治疗。随时注意病情的变化，防止出现血管损伤的并发症。必要时采用20%甘露醇125mL静脉滴注，一日两次脱水消肿治疗。
至于闭合复位后，前臂固定在什么位置，亦即固定在旋前位还是旋后位尚有争论。有学者认为前臂固定在中立位即可，而不强调旋前或旋后位。More认为前臂的位置对维持骨折断端的对位确实有所影响，由于骨折断端的成角畸形，所引起的肘内翻是常见的。Bohler认为前臂应固定在旋前位，可以预防肘内翻的发生。通过实验他认为骨折远端的内翻是由于前臂旋前肌群对骨折远端的牵拉所致，如果将前臂固定在旋前位则旋前肌群松弛，可缓解对骨折远端的牵拉作用。前臂旋前位可使肘关节内侧韧带紧张，从而也有助于矫正骨折远端的内翻畸形。Salter在治疗儿童肱骨髁上骨折时认为，前臂固定的位置与骨折的类型有关，如果为内翻型，远端向内侧移位，外侧骨膜撕裂，内侧的骨膜完整，此时应固定在旋前位。如果为外翻型，因外侧骨膜完整则应固定在旋后位。尽管成人骨膜不如儿童骨膜坚强，但其原理对成人仍然适用。Dambrosia通过尸体标本的研究证明此种骨折固定在旋前位比较稳定。笔者所在医院在手法整复肱骨髁上骨折时，均采用屈肘旋前位固定，屈肘方向为患手“拳眼”指向患者本人耳垂部。统计2000余病例均获良好疗效。
移位小的伸直型肱骨髁上骨折多见于儿童，有的仅仅是前倾角减小，如果前倾角减小不超过20°，虽然屈肘功能可能稍受影响，但这一位置亦可接受，不予纠正。如果减小超过20°就应进行纠正。骨折对位满意后，用石膏托肘关节屈曲90°或其他适当屈曲角度进行固定。石膏托可用三角巾悬吊于胸前，无移位的肱骨髁上骨折亦应以石膏托固定而不能单纯应用三角巾悬吊，如此可以保护已受伤并不稳定的肘关节。并可以促进损伤的软组织尽快恢复。
某些患者肿胀严重，复位困难，可先行头前位的尺骨鹰嘴牵引，肿胀消退后再试行闭合复位。
复位后的处理：复位后立即拍X线片检查复位效果。术后第3天及第7天拍片复查，因为在这一期间容易发生再移位，特别要注意骨折远端的内外翻成角。肱骨远端的内外翻可以通过屈肘位的切线位X线片发现，必要时可拍对侧相同位置的X线片进行对比。
无论何种情况禁止管形石膏固定。石膏托固定期限一般为4周以内，去除石膏托后改用三角巾悬吊，练习肘关节屈曲活动。骨折固定期间如果X线片显示有连续骨痂通过骨折线，临床稳定后，可去除外固定，主动练习肘关节主动活动，但禁止被动强力的活动。
2.尺骨鹰嘴牵引
下列情况应考虑行尺骨鹰嘴牵引治疗。手法闭合复位不成功者；骨折复位成功，但外固定难以维持对位；肘关节周围肿胀严重，末梢血运欠佳，有发生肌间隔室综合征的危险；开放骨折创面污染严重，不能应用外固定者。
尺骨鹰嘴牵引的优点是比皮牵引容易调整。平行牵引、头前位牵引均可采用。头前位牵引易于消除肘关节肿胀，而且在重力作用下可以早期练习肘关节屈曲运动且换药方便。Smith认为头前位牵引也利于控制骨折远端的成角。Ambrosia曾报道，在儿童中采用闭合复位及尺骨鹰嘴牵引后没有发生肘内翻畸形者，他认为这是由于在头前位牵引使前臂保持旋前位，如果床旁牵引将前臂置于中立位或旋后位，而往往使骨折远端有内翻趋势。
过早地去掉牵引可能引起骨折移位，从而导致疗效欠佳。尺骨鹰嘴牵引有可能在牵引针眼发现分泌物，但一般不难控制，拔除牵引针后可很快愈合。牵引的另一个缺点是患者必须在医院留住较长的时间。牵引时间一般为4～6周。
（二）手术治疗
对伸直型肱骨髁上骨折，有两种手术方法：一是闭合复位，经皮穿针内固定；二是切开复位内固定，在成人骨折中后者更为常用。
1.经皮穿针内固定
Müller首次报道用经皮穿针内固定的方法治疗肱骨髁间骨折。Swenson曾采用此法治疗儿童肱骨髁上骨折。虽然经皮穿针内固定主要用于儿童或青少年的肱骨髁上骨折，但Jones也用此法治疗成人骨折。克氏针一般4～5周后拔除，然后继续应用石膏托固定1～2周，经皮穿针内固定后，不必将肘关节固定在过度的屈曲位。
对于成人来说可能克氏针太细，则维持骨折对位的机械强度不足，即使术后应用管形石膏也不行。因此一些学者建议采用较粗的斯氏针，可以使骨折得到稳定的固定。
经皮穿针内固定适用于那些不考虑或不适于切开复位内固定的患者。要注意术后针道感染，如果发生针道感染则可能会累及肘关节。并且针道感染后会引起固定针的退出，使固定不可靠。此项技术的应用有赖于医生对解剖的熟悉程度及准确的定位能力。在肘关节肿胀的情况下复位以及准确触摸到骨性标志往往比较困难，在这种情况下可以先行牵引，等肿胀好转后，再行闭合复位经皮穿针内固定。如果有电视X线机设备，对应用此法治疗肱骨髁上骨折有极大的帮助。穿针时，一般是通过肱骨的内外髁，斜向对侧穿透到骨折近端的对侧骨皮质。但在钻入内侧的固定针时一定要注意不要损伤尺神经。为了避免损伤尺神经的危险，Fowles等将2枚固定针都自外侧穿入。第一枚针像通常一样自肱骨外髁穿入，第二枚针自外侧穿越肱尺关节到尺骨鹰嘴的外侧，但并不固定肱尺关节。亦有一些学者认为，为使骨折稳定，干脆使用固定针穿过肘关节（肱尺关节）进行固定。此种方法最好不用，因为肱尺关节固定以后，骨折断端的应力明显加大，即使用石膏托外固定骨折也趋向于不稳定。前臂较大的杠杆力，可导致固定针弯曲或者脱出。另外，经关节的固定也妨碍肘关节伸屈活动，甚至导致肘关节强直。
2.切开复位内固定
适应证：通过手法闭合复位不能获得满意的对位；合并有血管神经损伤；合并有同一肢体其他部位骨折，如肱骨干或前臂骨折。
对于一些老年患者需早期下地活动，也可选择切开复位内固定手术治疗。如若牵引治疗则需较长时间卧床，老年患者容易产生压疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症。某些患者肱骨髁上骨折后，闭合复位不能获得满意的对位往往是因为肌肉特别是肱肌嵌入骨折断端。但是，骨折近端刺入肱肌的情况较为罕见。如果骨折近端刺入肱肌，刺孔处呈“扣眼”状锁住骨折近端，如试图通过纵向牵引使骨折端自肌肉内解脱出来，只能使骨折尖端周围的肌肉紧张复位更加困难。如伴有血管损伤者，必须急诊手术，进行血管吻合，并对骨折进行可靠的固定。而入路应采用前暴露。对于不合并血管损伤者可通过外侧切口或通过后侧入路显露骨折断端。相对而言，后侧入路可以较好地显露骨折断端并且比较安全，进行内固定时操作更方便。骨折在直视下复位后，可以采用经皮穿针内固定，也可采用“Y”形钢板固定。也有学者推荐半环形支架或动力加压钢板固定，而如果采用普通双钢板固定效果会更好，普通钢板放置时应一枚钢板放在侧方，另一枚放置在后方双向固定，比“Y”形钢板更为可靠（图2-9）。
图2-9 钢板后方、侧方双向固定
选择切开复位内固定的主要目的是使骨折获得坚强的固定，从而容许早期进行肘关节功能锻炼。从某种意义上讲，简单的肱骨髁上骨折更适用切开复位内固定。对于严重粉碎骨折往往内固定达不到可靠固定的目的，并往往采用由于切开复位本身存在缺点而导致并发症，产生不好的治疗效果。因此，这样的患者往往非手术疗法可能获得较好的治疗效果，尽管目前手术操作技术及内固定器材都取得了进展，但那些估计内固定效果不好的严重粉碎肱骨髁上骨折应慎重考虑手术。
开放性肱骨髁上骨折，应彻底清创，由于其软组织损伤往往比较严重，应进行坚强的内固定或外固定。如果创面污染严重，则应彻底清创后保持伤口开放并延期闭合伤口，然后再设法整复固定骨折。
二、屈曲型肱骨髁上骨折的治疗
（一）非手术治疗
闭合复位应首先肘关节屈曲位牵引，如果伸直位牵引，由于肱骨内外髁肌肉的牵拉作用从而使骨折远端前屈，会妨碍骨折复位并有可能损伤前侧的软组织。在屈曲位牵引下将骨折远端用两拇指向后推挤，双手其余四指环骨折近端的后侧向前拉，迫使骨折对位，一旦复位成功则伸直肘关节然后用石膏夹板固定。因为大部分患者前侧的骨膜保持完整，起到“折页”作用，通过肘关节伸直位固定，可以使压力作用于远端的前侧，更由于其关节囊及侧副韧带的完整可使骨折远端获得向后的力，使骨折保持稳定。因成年人骨膜较为薄弱，仅能提供微弱的固定力，因此有可能发生移位，另外，固定不要将肘关节完全伸直以免将来骨折愈合后肘关节屈曲功能受限。
当肱骨髁上骨折后，可将肱骨髁视为前臂的一部分，术者一手握住肱骨髁，另一手保持前臂旋后位的情况下，将肘关节置于屈曲位，牵引骨折远端纠正重叠移位及成角。助手放置石膏衬垫后，仅将上臂先打一管形石膏，待石膏固化后，术者一手放在石膏后侧，另一手向后推挤骨折远端整复骨折断端的前后移位，复位后，再以长臂管形石膏固定6周后拆掉石膏，练习肘关节活动。
（二）手术治疗
对于闭合复位失败或不能维持对位者，可行切开复位双钢板固定术。如前经过坚强的内固定术后可以早期练习肘关节活动，可获得满意的功能恢复。
三、经髁骨折
经髁骨折是否作为一种单独的分型，尚存在不同意见。教科书的意见也不完全一致。Smith认为经髁骨折与肱骨髁上骨折，从治疗到预后以及可能发生的并发症是一样的。而Bryan则强调经髁骨折治疗相当困难，所以应独立为一型。他认为经髁骨折有如下特点：①骨折远端的骨折块本来就比较小，又仅有很小的部分位于关节外，因此难以控制旋转移位。②因为骨折远端的骨折块大部分位于关节内，在复位过程中可引起肱桡关节及肱尺关节的脱位。③即使骨折对位良好，由于骨折两断面接触面小，愈合也比较困难。
经髁骨折也被分为伸直与屈曲两种类型。经髁骨折的骨折线似新月状为其特征，也可呈横行并接近肱骨远端的关节面。骨折线也进入喙突窝及鹰嘴窝。此类骨折的发生部位非常接近骨骺线。骨折可无移位或骨折远端向后移位，向前移位者非常少见。波萨达斯（Posadas）骨折是一种特殊类型的经髁骨折，肘关节屈曲位损伤后远端髁部骨折块向前移位并出现尺桡骨相对于髁部的脱位。
此种骨折的受伤机制与治疗原则与肱骨髁骨折基本一致。其不同之处在于：①此种骨折，常见于骨质疏松的老年患者。②因骨折远端大部分位于关节内，如形成广泛的骨痂，可导致肘关节功能障碍，甚至完全丧失。特别是喙突窝及鹰嘴窝内形成较多的骨痂时，更是如此。
在治疗上移位小或无移位的经髁骨折仅以石膏夹板固定即可。但保守治疗疗效常不确切，而且愈合慢。延迟愈合时肘关节功能常受到损害。有明显移位的骨折如果闭合复位后骨折对位良好也可以石膏托固定，对于整复困难或不稳定的骨折则可行闭合穿针固定术，亦可采用空心钉经皮穿针自内外髁交叉固定。但前提条件也须是骨折能够获得较为满意的对位，特别要注意恢复肱骨远端的前倾角度，否则将影响肘关节的伸屈活动。如果上述方法均达不到目的，则需行切开复位内固定术。
四、肱骨髁间骨折…
肱骨髁间骨折是上肢骨折中最容易产生并发症、治疗比较困难的骨折之一。Watson-Jones认为“很少有骨折在治疗上比肱骨髁间骨折更困难”。
肱骨髁间骨折较为少见，约占全身骨折的0.47%。由于肱骨髁间骨折后，内髁、外髁产生分离，呈“T”形或“Y”形而且均与肱骨下端失去联系，并且存在旋转及翻转移位。特别是粉碎骨折不但整复困难，而且不容易获得可靠的固定，因此严重影响关节功能的恢复，不容易获得满意的疗效。
此种骨折的治疗目的在于重建关节结构，获得满意对位提供可靠的固定，使肘关节尽可能早期开始练习功能活动。移位的肱骨髁间骨折多数以切开复位内固定为首选治疗方法。
造成肱骨髁间骨折的暴力都比较大。这种骨折多由于尺骨鹰嘴对肱骨滑车沟的撞击所致，在肘关节的伸直位与屈曲位均可发生。
伸直型骨折是由于肘关节伸直位跌倒掌心触地，尺骨鹰嘴直接向前撞击肱骨滑车的后方，同时由上而下的重力作用，使肱骨干具有向下劈开的力量，造成典型的肱骨髁间骨折。在X线片上骨折近端向前移位，骨折远端分裂成两块并向后移位。
屈曲型骨折是由于患者跌倒时屈肘着地，尺骨鹰嘴向上的劈裂冲击力所造成。在X线片上其表现与伸直型相反，骨折近端向后移位，劈裂成两块的骨折远端向前移位。
无论损伤机制如何，骨折类型怎样都常常合并有严重的软组织损伤，甚至形成开放骨折。
伸直与屈曲两型皆可造成“T”形、“Y”形骨折线和粉碎骨折。在正位X线片上，“T”形或“Y” 形骨折线可清楚显示。而且经常伴有小块的粉碎骨片，此不应归入粉碎骨折。若骨折远端碎裂成3块以上，游离骨块较大，方能称为粉碎骨折。粉碎骨折较为常见。骨折块在肌肉的牵拉作用下可发生不同方向的移位。附着于肱骨内髁、外髁的肌肉将骨折块牵向远端并使内髁、外髁两骨折块分别向内、向外翻转，使滑车沟呈倒“V”形，与尺骨的关节面失去对应的正常解剖关系。由于肱二头肌与后侧的肱三头肌的牵拉作用，尺骨向近端移位，使肱骨干的骨折近端位于翻转的肱骨两髁之间。
（一）闭合治疗
1.石膏托固定
由于肱骨髁间骨折为一复杂的关节内骨折，手术治疗有较大的难度，故以前绝大多数学者应用闭合的方法治疗此种骨折，单纯石膏固定适用于无移位的肱骨髁间骨折或移位较小经闭合复位后能达到满意的对位且较为稳定者。另外，对于老年患者骨质疏松严重或严重粉碎骨折采用牵引或切开复位均不能使骨折获得满意的复位和可靠的固定者。
2.尺骨鹰嘴牵引
尺骨鹰嘴牵引曾被认为是治疗各种类型肱骨髁间骨折的首选方法。因为牵引下可使骨折复位或使手法复位后的骨折维持对位。但随着手术技术的进展，目前多数学者认为牵引的方法适用于复杂的Ⅳ型骨折或不适于手术切开复位内固定的患者。
尺骨鹰嘴牵引的穿针部位在距鹰嘴突向远侧3cm、距尺侧皮肤1cm的交点处，牵引重量1.5～2kg，穿针时由内向外钻入避免损伤尺神经，同时前臂用皮肤牵引，重量0.5kg即可。将患肢置于牵引架上，患肢与躯干呈70°～80°外展前臂中立位，肘关节屈曲90°～120°。也可采用头前位牵引，更有利于患者肿胀的消退（图2-10）。
图2-10 尺骨鹰嘴牵引
A.前臂皮肤牵引；B.头前位牵引。
（二）手术治疗
1.穿针固定
经尺骨鹰嘴牵引骨折对位满意后，可自肱骨的内外髁向骨折近端钻入两枚克氏针固定，也可行闭合手法复位骨折，若获得满意的对位然后行穿针固定。在行穿针固定时应在电视X线机监视下进行。骨折穿针固定后，应加石膏托外固定。
这种方法的优点是：可避免尺骨鹰嘴牵引需长期卧床，另外，比切开复位内固定方法损伤要小。其缺点是：容易引起针道的感染，也不能早期活动肘关节。
2.切开复位内固定
随着手术显露技术的进步，内固定器材的不断发展，手术切开复位内固定逐渐流行，特别是对于Ⅱ型和Ⅲ型骨折大多数学者采用切开复位内固定的方法进行治疗（图2-11）。
图2-11 钢板固定示意图
骨折复位后用两个3.5mm的重建钢板内侧和外侧柱后面固定，两块钢板呈90°完成固定，外加一枚空心钉，同时移植松质骨于骨缺损的中央区。另外，值得提出的是，对于粉碎的肱骨髁间骨折的固定只要符合力学原理，不一定拘泥于何种固定方式及材料。
（1）手术入路：以前较为常用的方法是：肘后正中切口显露肱三头肌腱，将其“舌”形切断，而后向下翻转到尺骨鹰嘴处。此入路对于复杂的肱骨髁间骨折的显露仍不够充分，另外，切断肱三头肌也妨碍患者早期肘关节功能锻炼。如果需要更充分的显露可将尺骨鹰嘴截断，并向近端翻转，然后在屈肘情况下，肱骨下端可清楚地显露。
尺骨鹰嘴截骨可采取横行或“V”形截骨，截骨平面位于尺骨滑车切迹中点。将肱骨髁间骨折固定后，尺骨鹰嘴可采用张力带钢丝固定。手术暴露过程应先将尺神经解剖出来并注意加以保护。
（2）内固定：将肱骨内外髁两骨折块整复关节面平整后，可用一枚螺钉将其固定使内外两髁成为一体。将骨折远端与骨折近端的肱骨固定可选择适宜的钢板，一般选择“Y”形钢板固定可获得较好效果，但“Y”形钢板仍具有单钢板固定的缺点。目前公认双钢板固定最为可靠。特别是两块钢板呈90°放置固定效果最佳，亦可将一块钢板放在骨折断端的后侧，另一块放在骨折断端内侧以螺钉固定。虽有学者报道用克氏针固定，但光滑的克氏针的固定效果欠佳，仅能在手术过程临时固定，应用钢板螺钉将骨折固定后再将其拔掉。
Gabel曾报道用重建钢板（Daul-Plate）双钢板固定的10例患者，无1例不愈合，且术后第2天患者就可以开始练习肘关节活动。
在固定过程中一定要注意任何内置物，如螺钉、钢板或克氏针都不能进入鹰嘴窝，否则将影响肘关节功能。(https://www.daowen.com)
精确对位，可靠固定，尽可能早期地练习肘关节功能活动会获得良好的治疗效果。
上述分型方法对治疗有指导意义。一些Ⅰ型骨折可闭合复位外固定治疗即可，而所有的Ⅱ型、Ⅲ型骨折均需切开复位内固定。
五、肱骨外髁骨折的治疗
（一）非手术治疗
无移位或移位很小的骨折，将前臂旋后位屈肘90°单纯石膏托固定即可。亦有学者推荐闭合穿针固定可使肘关节早期活动。移位骨折可闭合复位成功后用石膏托外固定或经皮穿针固定。复位时肘关节间隙加大，术者双手2～5指环抱肘关节内侧，两手拇指放在肱骨外髁部向内侧直接挤压。听到骨折块复位的声音或畸形消失后，前臂旋后位缓慢屈肘至90°后侧石膏托固定，固定后要求腕关节轻度背伸，这样可使前臂伸肌群松弛，减轻对肱骨外髁骨折块的牵拉作用，使骨折块趋于稳定。骨折块的解剖复位非常重要，对位不良会影响肘关节功能的恢复。
（二）手术治疗
手术治疗有两个目的，首先恢复外髁的对线使双髁旋转轴一致，其次对于Ⅱ型骨折恢复滑车的外侧壁。手术应及早进行，外侧入路及后侧入路均可采用。术中要注意保护其附着于外髁上的软组织以保留其足够的血运。如果合并有内侧副韧带损伤可于内侧另做切口加以修补。对青年人、体力劳动者关节不稳定时，应对外髁骨折切开复位内固定同时修补内侧副韧带。
六、特殊骨折
（一）肱骨小头骨折
肱骨小头骨折很少见，占肘部骨折的0.5%～1%。Hahn首次描述肱骨小头骨折。其后Kocher著文专门论述了此种骨折，所以有学者称之为Kocher骨折。此种骨折发生的年龄大于12岁，以女性多见，男女发生比率约为1∶4（图2-12）。
1.分型
目前分为4种类型：①Ⅰ型，骨折块累及肱骨小头的大部分并累及滑车的边缘部分。②Ⅱ型，肱骨小头的关节软骨骨折，而软骨下骨质很少。好似肱骨小头被摘去了“软骨帽”一样。相比之下，Ⅱ型骨折甚为少见。③Ⅲ型，Broberg和Morrey描述的肱骨小头的粉碎骨折。④Ⅳ型，肱骨小头骨折累及滑车。早在1935年Mazel描述了肱骨小头骨折累及滑车这一类型的骨折，指出它仍然是肱骨小头冠状面的剪力骨折，关节内骨折块无软组织附着。目前许多学者将此型损伤作为肱骨小头Ⅳ型骨折报道。
肱骨小头骨折分为3型：①Ⅰ型，肱骨小头骨折有或没有累及外侧滑车边缘。②Ⅱ型，肱骨小头骨折累及外侧滑车部分，为一个完整骨折块（图2-13）。③Ⅲ型，肱骨小头骨折累及外侧滑车部分，这两部分骨折分离。
图2-13 肱骨小头骨折Ⅰ型和Ⅱ型
图2-12 肱骨小头骨折
A.X线片；B.三维CT。
Joharsson报道的13例肱骨小头骨折中有6例伴有尺侧副韧带损伤。肱骨小头骨折后进行肘关节功能活动锻炼时，应考虑到是否伴有关节囊及韧带的损伤及其严重程度。
需要再次强调，要注意区别肱骨小头骨折与肱骨外髁骨折。肱骨小头骨折仅为肱骨外髁的具有关节面部分的骨折，而并不涉及外上髁及干骺部。肱骨外髁骨折当然累及肱骨小头及非关节部分，并且常常涉及外上髁。
2.相关解剖
肱骨小头的前侧、下侧被覆关节软骨面而其后侧没有关节软骨覆盖。当肘关节屈曲时桡骨小头与肱骨小头的前方相关节而伸直位时则与肱骨小头的下方相关节。肱骨远端前侧肱骨小头的上方形成一切迹，亦称“桡窝”，当肘关节极度屈曲时容纳桡骨小头。因此，为不影响肘关节屈曲活动范围手术中一定要清除干净“桡窝”内的粉碎骨块。
3.损伤机制
此种骨折常是由于来自桡骨小头的传达暴力所致，桡骨小头就像向上移动的“活塞”，在其剪切作用下发生肱骨小头骨折。因此一些学者用“肱骨小头剪切骨折”来描述。
这种损伤常常是肘关节微屈位跌倒时手触地或肘关节完全屈曲位触地所致。Bryan认为肘关节伸直位时，来自桡骨的暴力作用下骨折或是肘关节屈曲位来自外侧的直接暴力作用下发生Ⅰ型骨折。而Ⅱ型骨折则是肘关节在不同的屈曲角度下，遭受到剪切暴力时发生。
根据骨折的移位情况，可以判断受伤时肘关节的位置，如果肱骨小头骨折块位于前方一般是肘关节伸直位受伤。如果是肘关节屈曲位受伤，则骨折块向后移位。在肘关节屈曲前臂半旋前位时，桡骨小头暴露在外侧，某些学者认为此处的直接打击可造成Ⅰ型骨折。
某些患者特别是Ⅰ型骨折，骨折块往往包括肱骨滑车外侧唇，此型骨折有可能与内髁骨折相混淆。其不同之处在于内髁骨折涉及肱骨内髁的后部，Ⅰ型骨折仅累及前部的关节面。
此类骨折的患者中女性多见，其原因有的学者推断是由于女性的解剖生理与生物力学特点使之较易损伤，如女性骨质较疏松、肘外翻（携带角）角度较大等。
临床检查相当一致。由于出现绝大多数的症状与急性损伤后的关节内积血造成的肿胀有关。因此，症状的出现与受伤时间的长短有一定关系。向前移位的骨折块如在桡窝或冠突窝内，在肘关节屈曲时，可产生阻挡，妨碍屈肘；移向后侧骨块不产生阻挡，仅在屈肘时由于关节囊后侧对骨块的挤压而产生明显的疼痛。
肘部活动范围通常受限。屈曲受限的程度尤以Ⅰ型骨折较明显，这可能与骨折累及滑车有关。Ⅱ型骨折也常常表现为肘关节伸直受限。在这种损伤中，前臂的旋转功能一般不受影响。
可出现骨擦音。在肘关节伸直位时，于桡骨小头的前方可扪及骨折块。肱骨小头骨折后，外在的骨性标志基本维持正常的相互关系，临床检查常和骨折产生的功能障碍不一致，也就是说肱骨小头骨折后，畸形不明显但肘关节功能障碍则较严重。肱骨小头骨折合并有桡骨小头骨折者非常罕见，但也确有发生者，注意不要漏诊或者误诊。
若肘内侧肿胀压痛，肘关节外翻时明显松弛则提示可能有尺侧副韧带损伤。
4. X线片所见
对肱骨小头骨折位置及质量良好的正侧位X线片对于诊断骨折的严重程度至关重要。侧位X线片最容易显示出骨折块及其位置，但如果侧位片斜一点（不是纯侧位）则骨折块与肱骨下端重叠，不仔细阅片有可能发现不了骨折。正位X线片由于骨折块与肱骨下端重叠而肱骨小头骨折时肱骨下端的大体部分仍保持基本轮廓的完整性，所以不如侧位片那样容易发现骨折，但是显影良好的X线片，仔细阅片不仅能够发现骨折，而且有助于检查肱骨小头骨折是否累及滑车及其波及的范围。
由于骨折块大部分为软骨，而软骨在X线片上不能显影，X线片并不能真正显示出骨折块的大小，因此手术中常发现骨折块的体积常比X线片所显示的要大得多。
在X线片上肱骨小头骨折块常向前及近端移位，肱骨小头部骨皮质的边缘缺少正常的连续性，晚期可见到皮质缺损。肱骨小头骨折块向后移位的很少见，但因其少见更易漏诊。尽管肱骨小头合并有桡骨小头骨折者很罕见，但也应注意。所有的肱骨小头骨折的患者，均应对桡骨小头进行认真仔细的临床检查及X线检查。反之亦然，桡骨小头骨折时，要仔细检查肱骨小头是否也存在骨折。
在行肱骨小头骨折闭合复位时，桡骨小头对肱骨小头骨折块的压力是维持桡骨小头骨折块稳定的重要因素，在这一点上正确地评价桡骨小头有无骨折，显然是很重要的。桡骨小头骨折后一般不可能向近端移位。因此，如果在X线片上见到骨块位于桡骨小头前上侧，此骨折块来源于肱骨小头而不是桡骨小头。
有时在普通X线平片上精确地诊断肱骨小头及滑车骨折块的大小、来源、移位的程度、移位方向，是比较困难的，有时甚至是不可能的。CT检查往往可以提供更可靠的诊断依据。
5.治疗方法
肱骨小头骨折的治疗方法很多，包括闭合治疗。提倡闭合治疗者，有学者主张复位，有学者主张不复位。手术治疗切开复位，有学者主张内固定，有学者主张不做内固定，有学者主张行骨块切除术，有学者主张对某些患者行关节成形术或人工关节置换术。到底哪一种方法最好尚无定论。尽管肱骨小头骨折块少有软组织附着，血运不佳，但骨折愈合报道并不少见，笔者认为无论采用何种方法，使骨折达到解剖复位是获得良好效果的基础，因为即使是很小的移位也会导致关节面不平而影响肘关节活动，晚期则可造成创伤性关节炎。此外，要获得较好的治疗结果，术后管理也是至关重要的。
（1）非手术治疗：无移位骨折屈肘90°，后侧石膏托固定3周，然后循序渐进地练习肘关节活动。
移位的骨折尤其是Ⅰ型骨折可在臂丛神经阻滞麻醉下试行闭合复位。复位时，患者肘关节伸直位，术者两助手拇指按压住向前上移位的肱骨小头骨折块，其余四指环抱患肢肘后侧。令牵引前臂的助手内收肘关节使肘关节外侧间隙加大，同时双手拇指向远端推挤骨折块迫使骨折块复位。复位成功后屈肘90°前臂旋后位用石膏托固定4～6周。有学者主张极度屈肘关节固定这样会使骨折块更稳定，但是肿胀严重的患者肘关节极度屈曲会影响前臂的血运甚至引起缺血性肌挛缩，所以应慎重。
肘关节屈曲前臂旋后位肱骨小头骨折块被桡骨头挤压有利于维持骨折块的稳定性。
如果达不到满意的对位，切不可反复多次进行手法整复，避免严重的皮肤挫伤而影响手术。
（2）手术治疗：切开复位内固定手术有较大的难度。如果切开复位后难以达到解剖复位和坚强的内固定应考虑将骨折块切除，因为如果达不到解剖复位的要求，即使术后早期活动也会发生肘关节部分或完全强直。
手术切口可采用后外侧入路，其优点是不容易损伤桡神经的骨间背侧支，但可使肱尺韧带损伤而影响肘关节的稳定性。也可采用肘肌前侧入路，但一定注意避免损伤桡神经深支。将骨折块复位后，可自肱骨外髁的后侧，自后向前拧入一枚螺钉到肱骨小头的骨质内，注意不要穿入关节软骨面，也可用两枚交叉克氏针固定，同样不能穿过关节软骨面，针尾折弯后留在皮外其优点是骨折愈合后不用再二次手术进入关节取内固定。亦有一些学者认为复位后屈肘位时，由于桡骨头的挤压作用完全可以维持骨折块的稳定对位就像闭合复位一样。大多数学者认为还是以一枚螺钉固定为好。手术时一定清除干净桡窝内的骨屑。
术后2～3周应该开始练习肘关节活动。虽然肱骨小头骨折块少有软组织附着，除极个别外，一般不会发生骨块的缺血坏死或吸收。
如果骨折块严重粉碎或骨折块以关节软骨面为主，软骨下骨折块很难获得可靠固定，即使勉强固定骨折块也不稳定，且骨折块亦难以愈合，术后也不能早期练习肘关节活动，在这种情况下则以骨块切除为最佳选择。
据Smith等报道，骨块切除的患者其肘关节功能恢复的状况甚至优于闭合复位或切开复位内固定者。建议在伤后4～5d血肿尚未机化前行骨块切除术，术后固定2～3d即开始练习肘关节活动。Smith也特别注意到这样的患者术后也很少发生尺桡关节的松弛。
有些学者同意Smith的观点。但也有学者强调合并有肘部其他部位骨折或合并有关节脱位不能行肱骨小头切除术，否则会引起肘关节不稳定。骨块切除术后，由于早期可以开始练习肘关节活动，可以减少肘关节的病残程度。
当肱骨小头骨折合并有桡骨小头骨折时使治疗变得复杂。手术中应固定肱骨小头而切除桡骨小头。不应固定桡骨小头切除肱骨小头，不能将肱骨小头与桡骨小头都切除，除非肱骨小头与桡骨小头均为粉碎骨折而无法保留，此类患者由于受伤时暴力较大常伴有韧带的损伤，常导致术后肘关节不稳定。因此手术中应尽量减少对关节囊及韧带的损伤，术后也应认真地将损伤的韧带与关节囊缝合。
对于陈旧性肱骨小头骨折，移位的骨折块影响肘关节屈曲，骨块切除术能够改善肘关节的伸展活动，即使伤后6个月以上的患者亦可获得较好的效果。
肱骨小头不像股骨头那样容易发生缺血性坏死。尽管血运完全丧失一般也不会发生塌陷及与坏死有关的关节病。已有很多文献报道尽管手术中发现肱骨小头骨折块完全游离与软组织完全失去联系，仍获得良好的愈合而不出现塌陷。有些患者X线片可能显示有密度减区等缺血坏死现象，但对肘关节功能亦无影响，很可能是松质骨下的坏死区出现爬行替代，在此期间肱桡关节之间的负荷不足以引起塌陷。
因此，即使肱骨小头骨折块在软组织完全剥离，也不应影响医生切开复位内固定的信心。
（二）肱骨内外上髁骨折
肱骨的内外上髁均有各己的骨化中心。这一点对儿童来讲有特殊性，因其骺板较其附着韧带与肌肉更为脆弱，因而容易发生撕脱骨折并产生移位。而成年人发生此种分离撕脱骨折者则很少。移位的骨折块固定以后，如果肘关节不稳定，则应修补侧方的关节囊及韧带。内侧、外侧副韧带与关节囊损伤手术修补后形成的瘢痕有可能影响肘关节的功能。对这一问题术前就应充分认识到。
1.外上髁骨折
外上髁骨折很少见。实际上很多学者怀疑成人是否会出现外上髁的撕脱骨折。外上髁的骨化中心很小，在12岁左右出现，与肱骨外髁融合后发生撕脱骨折者更为罕见。外上髁与外髁的外侧面几乎相平，故其本身单独遭受直接暴力的概率很小。治疗无移位的外髁骨折，单纯制动直至疼痛消失，然后开始练习肘关节活动。
2.内上髁骨折
肱骨内上髁骨折较外上髁骨折常见得多。Granger首次报道了内上髁骨折。通过10例病例，他描述了相关解剖，认识到由于肌肉的牵拉，使骨块复位困难，并注意到非手术疗法的效果不甚满意。
内上髁的骨化中心于20岁开始与肱骨远端融合，但是有些患者可能终生不闭合。
（1）损伤机制：在儿童及青少年这种骨折往往伴发于肘关节后脱位，内上髁的骨块可进入关节内，而脱位整复以后仍可嵌在关节间隙内，尺神经可能被骨块卡压。20岁以后很少发生单纯的肱骨内上髁撕脱骨折，多伴发于肘关节脱位。
Smith曾统计了143例肱骨内上髁骨折的患者，其中仅有8例成人是不伴有其他部位骨折或肘关节脱位的内上髁骨折，由于骨骺闭合以后，没有残留的骺线，所以成人不会由于撕脱暴力而引起内上髁骨折。成年人发生此类骨折往往不会局限于内上髁骨化中心部位，而会累及肱骨内髁的一部分。单纯的内上髁骨折在成人往往由于直接暴力作用于内上髁所致。内上髁突出于肘关节的内侧面，因此使其容易受到直接外力的损伤。
（2）症状与体征：由于前臂屈肌群的牵拉作用，骨折块向前、向远端移位，肱骨内上部压痛及出现骨擦音，主动屈肘腕及前臂旋前时疼痛加剧。由于尺神经与肱骨内上髁位置很接近，因此在检查时应注意有无尺神经损伤。
（3）X线表现：青少年很容易将骨骺线与骨折线相混淆，拍健侧X线片进行对比有助于诊断，可伴有肘关节后脱位。一般撕脱的内上髁骨折块不会移位到关节平面。如果在X线片上见到骨折块位于肘关节平面，那么要排除骨块卡在关节内的可能。
（4）治疗方法：移位很小的骨折，屈肘、屈腕前臂旋前位固定2周，然后开始练习肘关节活动。对于骨折块嵌在关节间隙，闭合复位不成功者，应手术切开复位固定。
移位明显但未嵌入关节内的肱骨内上髁骨折，治疗意见较多：①手法复位，短期外固定。②切开复位内固定。③骨块切除术。大量的临床病例表明，即使在骨折未复位的情况下，屈肘90°，前臂旋前位屈腕固定2周开始练习肘关节活动，都会获得良好的效果，即使骨折仅为纤维愈合，对肘关节功能亦无影响，肌肉力量亦能恢复正常，也不会引起疼痛。
如果骨折块很小，或伴有尺神经症状可以手术将骨块切除。如果骨折块移位大（超过1cm），且患者有强烈要求则切开复位内固定。内固定器材可酌情而定，一般可用螺钉、空心钉或克氏针，克氏针固定后针尾可留在皮外，4～6周拔除（图2-14）。
图2-14 空心钉固定肱骨内上髁骨折
手术治疗与非手术治疗，都有可能发生迟发性尺神经炎，但发生率极低，一旦发生，可行尺神经前移术。
肘关节后脱位治疗时常忽略肱骨内上髁骨折，造成复位后内上髁骨折块嵌入关节间隙。所以复位后，应立即检查肘关节伸屈活动，如果伸屈活动明显受限则高度怀疑骨折块嵌入关节内，如果侧位X线片显示骨块位于关节间隙水平，则能够进一步证实骨折块位于关节内。
尽管肘关节脱位合并内上髁骨折临床上多见于儿童，但对每一个肘关节后脱位的患者都应注意。如果骨折块嵌入关节未能及时发现和处理，会导致关节软骨的严重破坏，关节功能也会受到明显影响。
若发现内上髁骨折块嵌入肘关节间隙，可采取下述方法使其自关节内弹出：①前臂反复多次旋后外翻。伸腕伸指，通过屈肌的拉力将骨折块牵拉出关节。②肘关节内收位，伸屈肘关节活动将骨折块挤出肘关节。③肘关节屈肘90°，将肘关节向后脱出，如此可利用冠突将骨折块挤压出关节，然后再手法闭合复位。
亦有学者介绍，在肘关节伸直外翻位，用电刺激的方法使前臂屈肌群收缩而将内上髁骨块拉出。如果上述方法不能较容易地使骨折块自关节内弹出，则应考虑手术切开复位，并用克氏针或螺钉将骨折块固定。不要多次反复地使用闭合的方法，避免加大肘关节的损伤。