治 疗 方 法
无移位及嵌插型股骨颈骨折（GardenⅠ、Ⅱ型）占所有股骨颈骨折的15%～20%。无移位的股骨颈骨折虽然对位关系正常，但稳定性较差。嵌插型股骨颈骨折端相互嵌插，常有轻度内翻。由于骨折端嵌入松质骨中，其内在的稳定性也不可靠。Lowell认为嵌插型股骨颈骨折只要存在内翻畸形或股骨头后倾超过30°便失去了稳定性。由于嵌插型股骨颈骨折的患者症状轻微，肢体外旋、内收、短缩等畸形不明显，骨折端具有一定的稳定性，因此，对此是采取保守治疗还是手术治疗存在争议。一些学者主张保守治疗（Christopher、Crawford等）。保守治疗具有避免手术风险、降低治疗费用等优点，主要缺点是骨折会发生再移位，其发生率各学者报道不一，为8%～20%，其中，Roaymakers和Madi报道为15%。MacAusland、Moore、Fielding等学者认为对于嵌插型股骨颈骨折应该与移位型股骨颈骨折同样行手术治疗。Bentley应用内固定治疗嵌插型股骨颈骨折，愈合率为100%。3年后随诊，股骨头缺血坏死率为18%，而保守治疗组缺血坏死率为14%。由此可见，手术治疗具有很高的骨折愈合率，而且并未明显增加股骨头缺血坏死率。目前认为，对于无移位或嵌插型股骨颈骨折，除非患者有明显的手术禁忌证，均应考虑手术治疗。以防止骨折再移位，并减少患者卧床时间，减少骨折并发症发生。
移位型股骨颈骨折（GardenⅡ、Ⅳ型）的治疗原则：①解剖复位。②骨折端加压。③坚强内固定。
移位型股骨颈骨折如患者无手术禁忌证均应采取手术治疗。目前多数学者主张应予以急诊手术。由于股骨颈骨折的患者多为老年人，尽快手术可以大大减少骨折并发症发生及原有心肺疾病的恶化。Bredhal发现12h之内进行手术治疗的患者死亡率明显低于延迟手术对照组。另外，急诊手术尽快恢复骨折端的正常关系，可缓解股骨头颈血运的进一步损害。Massie统计的一组患者中，12h之内手术者，股骨头缺血坏死率为25%；13～24h手术者，股骨头缺血坏死率为30%；24～48h手术者，股骨头缺血坏死率为40%。目前多数学者主张应在6～12h急诊手术。
对于手术之前是否需要牵引争议较大。Needhof、Finsen等观察到术前皮牵引对于患者肢体疼痛的缓解、术中骨折复位以及手术难易程度均无影响。因此认为术前的牵引价值不大，反而增加皮肤压疮的危险及护理困难。另有些学者从恢复血运的角度上考虑，提出应予以术前牵引。Manninger应用动脉造影研究指出，中立位或轻度内旋位肢体牵引后，股骨头血运较牵引前明显增加。Clevelard、Boswoth也认为中立位牵引后股骨头血运改善。因此，对于移位型股骨颈骨折，首先应尽早施行手术（6～12h）。如由于某种原有疾病无法急诊手术，可考虑术前皮肤或骨骼牵引，但牵引一定要保持肢体处于中立位或轻度内旋位，以避免肢体处于外旋位对血运的进一步损害。
一、骨折复位
骨折的解剖复位是股骨颈骨折治疗的关键因素，直接影响骨折愈合及股骨头缺血坏死的发生。Moore指出，X线片显示复位不满意者，实际上股骨颈骨折端接触面积只有1/2。由于骨折端接触面积减少，自股骨颈基底向近端生长的骨内血管减少或生长受阻，因而降低了股骨头颈血运。
复位的方法有两种，闭合复位和切开复位。应尽可能采取闭合复位，只有在闭合复位失败，无法达到解剖复位时才考虑切开复位。
（一）闭合复位
1.麦克尔文尼法
将患者置于牵引床上，对双下肢一同施行牵引；患肢外旋并加大牵引；助手将足把持住后与术者把持住膝部一同内旋；肢体内旋后将髋关节内收。麦克尔文尼认为解剖复位及外展复位均不稳定，主张使股骨颈骨折远端内侧骨皮质略内移，使其位于股骨头下方，以使其稳定性增加。因此提出在复位完成以后自大转子向内侧用力推骨折远端，至远端内移。
2.莱德贝勒法
莱德贝勒采用髋关节屈曲位复位方法：首先，屈髋90°后行轴向牵引，髋关节内旋并内收，然后轻轻将肢体置于床上，髋关节逐渐伸直，放松牵引，如肢体无外旋畸形即达到复位。
（二）复位的评价
X线评价：闭合复位后，应用高质量的X线片对复位的满意程度进行认定。Simon和Wyman曾在股骨颈骨折闭合复位之后进行不同角度X线拍片，发现仅正侧位X线片显示解剖复位并未真正达到解剖复位。Lowell提出：股骨头的凸面与股骨颈的凹面在正常解剖情况下可以连成一条“S”形曲线，一旦在X线正侧位任何位置上“S”形曲线不平滑甚至相切，都提示未达到解剖复位（图3-7）。
图3-7 Lowell曲线
Garden提出利用“对位指数”（后被称为Garden Index）对股骨颈骨折复位进行评价。Garden Index有两个角度数值：在正位X线片上，股骨颈内侧骨小梁束与股骨干内侧骨皮质延长线的夹角正常为160°，在侧位X线片上股骨头中心线与股骨颈中心为一条直线，其夹角为180°。Garden研究了大量病例后发现股骨颈骨折复位后，在正侧位X线片上Garden Index小于155°病例组中。股骨头缺血坏死率近7%，而Garden Index大于180°病例组中，股骨头缺血坏死率达53.8%。Garden认为，如果复位后Garden Index在155°～180°即可认为复位满意（图3-8）。
图3-8 Garden指数
尽管有些学者认为外展位复位可以增加骨折端的稳定性，但目前大多数学者均提出应力求达到解剖复位。只有解剖复位，才可以最大限度地获得股骨头血运重建的可能性。
（三）复位后的稳定性
股骨颈骨折复位后稳定与否很大程度上取决于股骨颈后外侧是否存在粉碎。如果后外侧粉碎则失于后外侧有效的骨性支撑，随后常发生复位失败以致骨折不愈合。Banks发现在股骨颈骨折术后骨折不愈合的患者中有60%原始骨折有后外侧粉碎。Scheck等认为即使内固定物置放位置正确也无法抵消股骨颈后外侧骨缺损造成的不稳定。因此，有学者主张，对于伴有后外侧粉碎的股骨颈骨折，可考虑Ⅰ期植骨。
（四）切开复位
一旦闭合复位失败，应该考虑切开复位，即直视下解剖复位。以往认为切开复位会进一步损害股骨头颈血运。近年来，许多学者都证实切开复位对血运影响不大。Banks的结论甚至认为切开复位后不愈合率及股骨头缺血坏死率均有下降。其理由是，首先切开复位时关节囊切口很小，而解剖复位对血运恢复起到了良好的作用。切开复位可采用前侧切口或前外侧切口（Watson-Jones切口）。有学者提出，如存在股骨颈后外侧粉碎，则应选择后方切口以便同时植骨。但大多数学者认为后方切口有可能损害股骨颈后外侧残留的血运，故应尽量避免。
二、内固定
应用于股骨颈骨折治疗的内固定物种类很多。合格的内固定标准是坚强固定和骨折端加压。应再次强调，解剖复位在治疗中至关重要，因为无论何种内固定材料都无法补偿不良复位所产生的问题。各种内固定材料均有自身的特点和不足。医生应该对其技术问题及适应证非常熟悉以选择应用。
三翼钉作为治疗股骨颈骨折的代表性内固定物曾被应用多年，由于其本身存在许多问题而无法满足内固定原则的要求，在国际上早已废用。目前经常应用的内固定材料可分为多针、钩钉、加压螺钉、滑动螺钉加侧方钢板等。
（一）多针
多针固定股骨颈骨折为许多学者所提倡（图3-9）。
图3-9 多针固定
多针固定的优点主要是可在局部麻醉下经皮操作，从而减少出血、手术死亡及感染的危险。其缺点如下：①固定强度不足。②在老年骨质疏松的患者中，有在股骨转子下进针点处造成骨折的报道。③存在固定针穿出股骨头的可能。多针固定时如进针过深，此针道应该废弃，否则如再次经此针道穿针，容易穿出股骨头。
多针固定时，每根针应相互平行，许多学者的试验结果证明，多针平行打入股骨颈（无论何种形式排布：三角形、四边形等）可有效地防止骨折端旋转，并且增加骨折端的稳定性。Moore发现多针集中排布，股骨颈骨折不愈合率增加。
Swiontkowski、Hansen及Holmer等的实验均显示三根针固定后的强度与四根针固定没有差别，因此提出三根针平行排列固定足以获得良好的稳定性。而针数增加，只会增加固定针穿出股骨头的危险。多针固定总的牢固强度较弱，因此主要适用于年轻患者中无移位的股骨颈骨折（GardenⅠ、Ⅱ型）。
（二）钩钉(https://www.daowen.com)
Stromqvist及Hansson等设计了一种钩钉治疗股骨颈骨折，该钉插入预先钻孔的孔道后，在其顶端伸出一个小钩，可以有效地防止钉杆穿出股骨头及向外退出，手术操作简便，损伤小，Stromqvist认为可降低股骨头缺血坏死率（图3-10）。
图3-10 钩钉
（三）加压螺钉
多根加压螺钉固定股骨颈骨折是目前主要提倡的方法，其中常用的有中空加压螺钉等。如图3-11所示，中空加压螺钉的优点有：骨折端可获得良好的加压力；三枚螺钉固定具有很高的强度及抗扭转能力；手术操作简便，手术创伤小等。由于骨折端获得加压及坚强固定，骨折愈合率提高。Rehnberg、Asnis报道中空加压螺钉治疗股骨颈骨折愈合率分别为100%和96%。某医院对于212例应用中空加压螺钉治疗股骨颈骨折患者进行了回顾性研究，愈合率为95.8%。术后患者可以早期活动肢体，有效地防止骨折并发症发生。但对于严重粉碎骨折，单纯螺钉固定的支持作用较差，有继发骨折移位及髓内翻的可能。
图3-11 中空加压螺钉
（四）滑动螺钉加侧方钢板
滑动螺钉加侧方钢板的特点是对于股骨颈后外侧粉碎，骨折端缺乏复位后骨性支持者提供可靠的支持。其头钉可沿套管滑动，对于骨折端产生加压作用，许多学者指出，单独应用时抗扭转能力较差，因此建立在头钉的上方再拧入一颗加压螺钉以防止旋转（图3-12）。
图3-12 滑动螺钉加侧方钢板
（五）内固定物在股骨头中的位置
对于内固定物在股骨头中的合理位置存在较大的争议。Cleceland、Bailey、McElvenny等均主张在正侧位X线片上，内固定物都应位于股骨头中心。任何偏心位置的固定在打入时有可能造成股骨头旋转。另外，股骨头中心为关节下致密的骨质较多，有利于稳定固定。Fielding、Pugh、Hunter等则主张内固定物在X线片正位上偏下，侧位上略偏后放置。主要是为了避免髋关节内收、外旋时内固定物切割到股骨头。Lindequist等认为远端内固定物应尽量靠近股骨颈内侧，以利用致密的股骨距来增加其稳定性。尽管存在争议，一致的看法是由于血运的原因，内固定物不应置于股骨头上方。关于内固定物进入股骨头的深度，一致认为应距离股骨头关节面至少5mm为宜。
三、人工关节置换术
Moore与Bohlman首先应用金属人工假体置换术治疗股骨近端骨肿瘤。随后人工关节技术不断发展。在新鲜股骨颈骨折治疗方面，人工关节置换术曾被广泛应用于老年人移位型骨折（图3-13）。应用人工关节置换术治疗老年人股骨颈骨折主要基于两点考虑：①术后患者可以尽快肢体活动及部分负重，以利于迅速恢复功能，防止骨折并发症，特别是全身并发症的发生，使老年人股骨颈骨折的死亡率降低。这一点曾被认为是应用人工关节置换术的主要理由。近年来，内固定材料及技术不断发展提高。当代的内固定材料完全可以满足上述要求。因此，人工关节置换术的这一优点便不再突出。②人工关节置换术对于股骨颈骨折后骨折不愈合及晚期股骨头缺血坏死是一次性治疗。关于这一点有许多不同意见。首先，无论采用何种技术方法，对于新鲜骨折不愈合及晚期股骨头缺血坏死都无法预测。其次，应用当代内固定材料后，多数学者报道股骨颈骨折不愈合率低于5%。
图3-13 人工关节
另外，晚期股骨头缺血坏死的患者中只有不到50%因症状而需进一步治疗。总体而论，股骨颈骨折的患者内固定治疗之后，如骨折愈合而未发生股骨头缺血坏死者，其关节功能评分大大高于人工关节置换者。同时，人工关节置换术有其本身的缺点：①手术创伤大，出血量大，软组织破坏广泛。②存在假体松动等危险而补救措施十分复杂。因此，目前的趋势是对于新鲜股骨颈骨折，首先应争取内固定。对于人工关节置换术的应用，不是简单根据年龄及移位程度来定，而制定了明确的适应证的标准。ThomasA.Russell在第8版《凯氏手术学》中对于人工关节置换应用于新鲜股骨颈骨折的治疗提出了相对适应证和绝对适应证。国际上对此予以承认。
（一）相对适应证
（1）患者生理年龄在65岁以上。由于其他疾病，预期寿命为10～15年。
（2）髋关节骨折脱位，主要是指髋关节脱位合并股骨头骨折。特别是股骨头严重粉碎骨折者。
（3）股骨近端严重骨质疏松，难以对骨折端牢固固定。因为严重疏松的骨质不但难以支撑内固定物，同样也难以支撑人工假体。如应用人工假体，常需同时应用骨水泥。
（4）预期无法离床行走的患者，其目的主要是缓解疼痛并有助于护理。
（二）绝对适应证
（1）无法满意复位及牢固固定的骨折。
（2）股骨颈骨折内固定术后数周内固定物失用。
（3）髋关节原有疾病已适应人工关节置换术，如原来已有股骨头无菌坏死、类风湿、先天性髋脱位、髋关节骨性关节炎等，并曾被建议行人工关节置换术。
（4）恶性肿瘤。
（5）陈旧性股骨颈骨折，特别是已明确发生股骨头坏死塌陷者。
（6）失控性发作的疾病患者，如癫痫、帕金森病等。
（7）股骨颈骨折合并髋关节完全脱位。
（8）估计无法耐受再次手术的患者。
（9）患有精神疾病无法配合的患者。
总之，对于绝大多数新鲜股骨颈骨折，首先考虑解剖复位，坚强内固定。人工关节置换术则应根据患者的具体情况，按照其适应证慎重选用。