影 像 检 查
在进行影像检查前，仔细检查皮肤软组织和神经血管的情况与检查骨和韧带一样重要。整个小腿包括腓骨都应仔细检查，肿胀、压痛及皮下淤血，韧带及关节也应逐个检查。特别当X线片正常时，内外翻加压试验、抽屉试验、外旋加压试验都有助于诊断。急性损伤时加压试验有时较困难，如需要可使用止血药或局部麻醉，仅靠加压试验也很难确定损伤的范围，双侧同时加压拍片有助于判断不稳定程度。抽屉试验能估计下胫腓联合韧带是否损伤。踝关节中立位，一手按住胫骨，另一手按住足跟向前用力，两侧对比超过8mm考虑有下胫腓前联合韧带损伤。内翻加压试验跖屈位检查下胫腓前联合韧带，中立位或轻度背伸位检查跟腓韧带。外翻加压试验检查内侧浅层三角复合韧带是否断裂。外旋试验检查内侧深层三角复合韧带和下胫腓联合韧带，检查时固定胫骨置足中立位，然后外旋足。尽管踝部神经血管损伤比较少见，但过度的肿胀，尤其是在挤压伤、穿透伤、足骨折、踝关节脱位，会影响血供，造成足缺血。间隙的压力测定，多普勒和经皮氧分压分析，有利于临床判断和评估血供状态，以便决定是否减压。
一、X线平片表现
标准X线检查应包括正侧位和踝穴位。通过这两个位置，能进行一些X线数据测定，必要时与对侧进行比较。通过测量提供踝关节稳定程度的客观指标，不但有利于诊断和制订治疗计划，还可以估计复位的精确程度及愈合。在侧位距骨应位于胫骨轴正中与胫骨远端关节面保持一致。关节间隙的改变尤其前方增宽，暗示不稳定。踝穴位是下肢内旋20°，此位置正常情况下所有的间隙相等，胫骨远端关节面骨板与腓骨的骨板相延续。腓骨轻微的短缩也会出现台阶（图4-7）。
图4-7 外踝骨折后踝穴外侧壁出现台阶
（一）踝关节稳定性及结构排列的放射学测量
距骨小腿角为踝穴位片两踝顶连线与胫骨远端关节面之间的夹角，此角正常为74°～94°，平均为82°，与对侧比较超过20°的差异而为异常，说明腓骨有短缩（图4-8）。
（二）距骨倾斜
在踝穴位有几种方法可以测量距骨倾斜。从胫骨远端关节面画一条平行线，再从距骨关节面画一条平行线（图4-9）。正常时两线相互平行，或测量两条线与踝穴连线的角度超过1.5°为距骨倾斜。内外侧间隙差别超过2mm为距骨倾斜。内翻加压试验＞5°，提示外侧副韧带损伤。
在踝穴位测量内踝、外踝与距骨之间的间隙。由于关节面是倾斜的，要测量相同部位的边缘（如内踝的前缘到距骨前缘，后踝后缘到距骨后缘之间的间隙），否则测量就会不准确。此间隙超过4mm提示距骨存在外移位。
图4-8 距骨小腿角
图4-9 内侧间隙
（三）下胫腓联合韧带的完整性(https://www.daowen.com)
胫腓骨远端的关系反映了下胫腓联合韧带的完整性。由于腓骨靠后外而且与胫骨前外部重叠，在前后径X线片上，胫腓重复部位在胫骨前方突起部外缘和腓骨内缘之间（图4-10）。
图4-10 外部重叠区
重叠部＜6mm为异常，提示有下胫腓联合韧带损伤。下胫腓间隙是胫骨前后结节形成的切迹与腓骨之间的缝隙，在前后位X线片上这一间隙位于后踝外缘和腓骨内缘之间，应该小于5mm，大于5mm提示有下胫腓联合损伤。在下胫腓联合增宽的X线片中，测量者个人之间可相差1mm。应力转换器试验测量发现，对于下胫腓联合损伤的程度X线很粗糙。因此用X线诊断下胫腓联合分离值得怀疑。X线诊断标准包括踝上1cm处胫骨后内侧与腓骨后外侧之间的距离，正常＜6mm，负重时关节间隙＜2mm，非负重时＜4mm，及内外踝部对称。距骨小腿角为82°±4°，腓骨长度的改变是踝关节不稳定的重要参数。我们认为后胫腓间隙是最准确的X线表现，腓骨的外移及内旋时增宽，外旋时变窄。
二、特殊的检查方法
当可疑韧带损伤时，加压试验有助于诊断，为了比较应双侧同时拍片。评估外侧副韧带时，内翻位加压足跖屈时检查前下胫腓联合韧带，中立位检查跟腓韧带。正常时距骨倾斜小于5°，10°～15°提示前胫腓和跟腓韧带损伤。外旋加压可评估下胫腓联合韧带的损伤情况。一个标准的踝穴片对于准确地测量下胫腓后联合的完整性是非常必要的。侧位检查距骨前后移位情况。抽屉试验距骨前移8～10mm时，提示下胫腓前联合撕裂。加压试验受加压力程度、双侧关节的松弛度和患者是否紧张等因素的影响。关节造影可观察关节囊和韧带的完整性。关节内注射不透光的染料，如染料从前外渗出提示下胫腓前联合撕裂，染料在关节和腓骨长短肌鞘之间流通提示跟腓韧带断裂，关节造影能准确地观察到韧带和关节囊的撕裂部位，但必须在1周内进行，否则撕裂的关节囊开始愈合。
三、CT、X线断层
前后位及X线断层用于评估复杂的骨折类型，尤其对Pilon骨折和青少年三面骨折更重要。断层检查经济方便，但近年被三维立体重建替代。CT主要用于X线平片不能确定的骨折，多平面三维立体重建能发现X线平片不能显示的部位，如骨软骨下骨折，也可用于畸形愈合骨折的矫正。
四、磁共振检查
主要用于检查急性或慢性肌腱和韧带的损伤、细微的骨折及骨软骨下压缩性骨折。
T1-和T2-负重轴向图像能很好地反映肌腱和韧带的损伤情况。撕裂的韧带表现为增厚、回缩和不连续，并有一高密度信号，发灰不发黑（图4-11）。尽管韧带损伤能在MRI看到，体征和加压试验仍十分重要。冠状面和矢状面对于观察距骨更有价值。
图4-11 踝关节磁共振检查用于发现肌腱韧带损伤、细微骨折及骨软骨下压缩骨折
五、骨扫描
骨扫描主要用于评估踝关节慢性损伤，如可疑骨软骨下损伤感染、压缩骨折和反射性交感神经营养障碍。