胃大部切除术
一、胃大部切除术的理论依据
传统的胃大部切除术需切除胃远端2/3～3/4，即切除胃体的大部、胃窦、幽门全部和部分十二指肠球部。若切除80%以上者便称为胃次全切除术。通过胃切除术，一般可使组胺刺激所产生的最大胃酸分泌反应减少60%～80%。这样，就使胃酸分泌量减少到比较安全的程度，之所以要切除这么大范围的胃组织是根据以下的理由。
（1）切除胃窦部是为了去除胃窦的G细胞及其所释放的促胃液素对胃酸分泌的影响。
（2）切除胃体大部是为了去除大部分的胃酸及胃蛋白酶原的产生细胞——壁细胞及主细胞。胃底部属胃体腺的分布区域，是壁细胞和主细胞密集的部位，因此，切除大部分胃体将极大地降低神经性及体液性胃酸分泌量。
（3）切除了十二指肠球部，因而可将溃疡及其好发的部位切除，有利于消除局部溃疡及其造成的疼痛症状。但这一点并非治疗溃疡病之绝对必需。当溃疡发生瘢痕愈合、形成慢性胼胝而无法切除时，也可施行溃疡旷置手术。通过上述手术方案预期能避免溃疡的复发。
二、手术要点
胃大部切除术包括胃切除及胃肠重建两大部分。根据重建的方式可分为BillrothⅠ型（胃及十二指肠吻合）和Ⅱ型（胃空肠吻合）两类。胃空肠吻合又可按吻合口的位置（结肠前或后）、吻合口的大小（全口或半口）以及蠕动方向的不同（空肠近端对大弯为顺蠕动，对小弯为逆蠕动）分成许多种术式。其中BillrothⅠ型手术比较适合胃酸分泌量较低、十二指肠组织基本正常的胃溃疡患者选用；而十二指肠溃疡由于胃酸分泌量高，需切除较多的胃组织才能达到降酸要求，因此残胃与十二指肠之间距离较远、张力较大，加上十二指肠有溃疡和炎性瘢痕，致使胃及十二指肠吻合很不安全，故多选用BillrothⅡ型手术。归纳起来，胃大部切除术的技术要点包括胃切除及胃肠吻合两大部分。
1.胃切除要点
经切口切开、进腹、探查后，先游离胃大弯侧，后小弯侧。注意避免损伤系膜内的结肠中动、静脉。然后沿着胃网膜左、右动脉游离胃大弯缘。向左结扎胃网膜左动脉，直至其倒数1～2分支处，向右游离至溃疡远端距幽门静脉以远约3cm为标志的十二指肠球部。再游离小弯缘，近端应游离至胃左动脉第1～2分支处，远端则在与大弯侧相对应的十二指肠球部近端，应注意避免损伤胰腺及胆总管（图3-8）。
图3-8 胃大部切除术的范围和Billroth Ⅰ型胃及十二指肠吻合术
A.毕Ⅰ式胃大部切除术；B.胃大部切除范围。
切胃的轴线要稍倾斜，注意充分切除小弯侧胃组织，以确保切除足够的壁细胞区并使胃空肠吻合的输出端略低于输入端。胃断端的处理在北京大学某医院无论是BillrothⅠ式或BillrothⅡ式均行半口吻合，故胃离断后应将胃小弯侧缝闭，留下大弯侧的一半做胃及十二指肠或胃空肠吻合。对于十二指肠后壁的慢性愈合性溃疡切除有困难时，不宜勉强从事，可行溃疡旷置性胃切除术。其要点是在幽门前打开胃壁，从黏膜下剥离至幽门环见到环形括约肌，完整切除全部胃窦黏膜，最后在靠近幽门处将此黏膜管做荷包缝合，再做浆肌层内翻缝合。
2.胃及十二指肠吻合术的要点
胃与十二指肠二者的口径应当匹配，若十二指肠口径较小，可行背侧小切开，以扩大吻合口。吻合时应施行内翻缝合，以免发生瘘，但也不宜内翻过多，造成梗阻。
3.十二指肠残端的闭合
可选择连续或间断或头尾两端各用半个荷包缝合，将尖端埋入当中用内翻间断缝合，外面加浆肌层间断内翻缝合，最后用胰腺被膜包背遮盖原缝闭线，以免并发十二指肠瘘。
4.胃空肠吻合
不论所采用是哪种类型的胃空肠吻合，均应注意：①输入段肠襻勿过长，以免发生输入襻梗阻。②胃空肠，吻合口勿内翻过多以免造成吻合口水肿及梗阻。③结肠后吻合者，结肠系膜的造孔要大小适当，吻合后要将结肠系膜固定于吻合口近端胃壁上。④吻合后注意要将内角向小弯侧悬吊1～2针以维持输出端低于输入端。
三、胃切除术的并发症及病理生理改变
胃大部切除术后症状消除且能恢复正常劳动者占85%以上，手术死亡率在1%左右，劳动力丧失者约占10%。并发症的产生有的与手术操作有关，有的则是手术本身的病理生理紊乱所致，称为术后综合征。
（一）近期并发症
（1）十二指肠残端瘘：是胃大部切除术的严重并发症，发生率为1%～6%。多见于十二指肠溃疡患者行BillrothⅡ式胃大部切除术后。其原因与十二指肠溃疡局部瘢痕水肿、残端关闭困难、手术技术缺陷、缝合不严，或者因为输入段肠襻梗阻致十二指肠内张力过高，最后导致十二指肠残端破裂。如处理不及时，病死率较高，曾经高达40%以上，现已降至10%。此并发症若发生于术后48h以内者，应立即再次手术探查，如果局部条件允许可试行再缝合并加腹腔引流；如在48h以上或腹内感染较重者，一般只能引流，可直接向十二指肠内插管引流。
（2）术后大出血：多发生于手术当日，表现为胃管内流出较多量的鲜血，甚至出现失血性休克。发生的原因主要因为术中止血不完善，有时亦可在手术后1周左右发生胃肠吻合口的继发性出血。处理上的关键是要对失血量做出估计，决定是否需要再次手术。对出血量较大，经充分补充血容量后，血压、脉率仍不稳定者，或年老、动脉硬化和止血效果不佳的患者，均应及早再次手术止血。
（3）术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）：是发生在上腹部手术尤其胃或胰切除术后早期较少见的复杂而难处理的并发症。常发生在术后已恢复进食或改变食物形式时，发生率为0.4%～5.0%。临床表现为以恶心、呕吐和胃张力弛缓但并无机械性出口梗阻为特征的生理紊乱。PGS的病因尚未彻底明了，但根据其发生率直接与所作胃手术的类型致使胃丧失迷走神经的控制有关，以及最近经实验研究发现在此类模型动物的肠道神经间质卡哈尔（Cajal）细胞（又称胃的起搏点细胞）中，存在特异性的分子改变，导致胃排空延迟有关。因此认为该并发症的发生是一个与多种因素引起胃肠神经、肌肉传导障碍有关致胃排空延迟的综合征。根据胃的Cajal细胞位于胃体大弯侧，由该处起始去极化形成以每分钟3个周期的慢波频率成为第Ⅲ期胃环肌规律性移行复合运动的标准速度，其最大的收缩幅度可清除胃内任何不能消化的残留物。此外，胃内的Cajal细胞还能诱发小肠的慢波从而协调胃肠之间的神经肌肉传送活动，完成胃的排空。因此当手术或术后发生的神经（或激素）变化，进一步导致肌肉动力紊乱时，便可引起PGS。PGS的诊断标准包括：①首先，必须排除机械性出口梗阻的存在。②其次，若胃液引流量＞800mL/d，并维持10d以上。③患者无水、电解质或酸碱平衡紊乱。④无糖尿病、甲减等并存病。⑤未使用过吗啡、阿托品等影响胃收缩功能的药物。此时，可采用摄入放射性核素99mTc试验餐，然后定时检测胃内同位素的排出率，正常时，餐后2h排除率应＞50%；若餐后4h胃内仍残留10%以上时，便可做出诊断。其他如纤维内镜或上消化道造影以及CT、MRI、胃电图等也可为诊断提供相应的补充资料。PGS的治疗目前尚无确切、有效的手段，主要包括鼻胃管吸引+胃肠促动力药（如红霉素、莫沙必利、西沙必利等）。对于病程较长者，要采取经手术、内镜或影像学指引下行胃或空肠造瘘术，以便给予营养支持。也有报道称对此类患者给予高频/低能胃电刺激，以及用中医针刺法也有一定疗效。但手术治疗一般认为是禁忌的。此病的病程通常较长据报道平均需维持胃肠减压2.2周，最长者在8周以上。
（二）远期并发症
1.倾倒综合征
可分成术后早期及晚期倾倒综合征。早期者比较多见，通常称为低血糖综合征。早期者症状往往出现在术后早期进食时，常在进餐中或食后即刻至1h内出现，临床表现以餐后心动过速、出汗、低血压和腹痛为特征。患者可完全不伴有消化道症状，或在出冷汗、心跳发慌的同时，伴有上腹饱满或中腹部翻动感，很少恶心，但呕吐很常见，这些症状多为阵发性。有的患者于腹部疼痛发作后产生爆发性腹泻。多在摄入高糖及奶制品等流质饮食后发作。患者由于惧怕发病，常有意识地限制饮食，结果引起营养不良、体重下降。该综合征的产生与摄入的糖快速排至空肠，造成空肠内高渗，继发体液转移性血容量下降有关。该过程中可能有某些体液因素参与，例如缓激肽、神经降压肽、舒血管肠肽、酪酪肽（PYY），在此类患者发作时可有升高。已知这些物质不同程度地具有促进小肠分泌的作用，而这一作用的抑制物生长抑素则能明显控制倾倒综合征的发作（图3-9）。
图3-9 倾倒综合征的发病机制
根据倾倒综合征在BillrothⅡ式胃大部切除术中发生者多于BillrothⅠ式，全口吻合的患者多于半口吻合者，迷走神经切断加幽门成形术的患者中发生率较低等情况，此病的发生可能为幽门括约肌失去功能和食物迅速进入空肠所致。
倾倒综合征的发生率为远期并发症的10%左右，其中约1/5患者症状可持续达2年之久，临床上也观察到本病有自然缓解的趋势。治疗上，首先考虑饮食疗法，给患者低糖的半流质乃至固体饮食，也可配合一些药物抑制小肠分泌及血管扩张。有报道服用果胶加麻黄碱治疗取得较好的效果。近年来，发现用生长抑素八肽治疗效果较好。据一组前瞻性报道，餐前30min皮下注射25μg（低于治疗剂量）八肽，便可显著缓解症状、改善功能，被当作治疗的主要手段。少数发作迁延、长期不愈并丧失生活及劳动能力者，应考虑外科矫正。手术方式可将BillrothⅡ式胃肠吻合改成BillrothⅠ式。或在胃与十二指肠之间置一段10～15cm长的逆蠕动空肠，以减慢食物排入小肠的速度。但此手术有发生胃滞留和碱性反流性胃炎的弊端，因此已被放弃。也有主张做Roux-en-Y式空肠吻合。(https://www.daowen.com)
2.胃肠吻合口梗阻
BillrothⅠ式胃及十二指肠吻合的梗阻表现为输出困难；BillrothⅡ式胃空肠吻合则还可发生肠输入襻的梗阻，而且输出段的梗阻也较BillrothⅠ式的吻合口梗阻复杂。
（1）BillrothⅠ式吻合口梗阻：多数因技术问题造成吻合口过小或局部炎症水肿，表现为食后腹胀及呕吐。一般经2～3周最长术后6周，组织炎性水肿可逐渐消退，若为瘢痕性狭窄，则需再手术矫正。
（2）BillrothⅡ式输入段空肠襻梗阻：由于结肠后吻合，输入段空肠过长或在吻合处成角时，可造成输入段肠襻内肠液滞留，当肠蠕动将其内容驱入胃内时，便可发生典型的胆汁性呕吐。表现为发作性餐后腹部绞痛，随即出现喷射状呕吐，呕吐后腹痛得到一定的缓解，呕吐物为含胆汁的肠液，完全不含食物。症状严重者应再次手术矫正，纠正输入襻成角现象或在输入及输出段肠襻之间作一侧侧吻合，使近端肠襻内容得到引流。
行结肠前逆蠕动式胃空肠吻合时，若近端肠襻太短、肠系膜牵拉过紧或发生扭曲，亦可造成近端空肠襻梗阻，此时临床的主要表现是急性绞窄性肠梗阻，严重时可发生肠壁坏死或穿孔。患者虽也可发生腹部绞痛及呕吐，但吐出物中不含胆汁，因为近端肠襻内容由于完全梗阻而无法排至胃内。严重时因近端肠襻高压可并发十二指肠破裂及肠瘘等危重并发症。十二指肠梗阻还可引起急性胰腺炎发作。治疗应早期手术，解除梗阻并作输入及输出端肠段的侧侧吻合或Roux-en-Y式空肠吻合。
（3）BillrothⅡ式输出段空肠襻梗阻：BillrothⅡ式输出段空肠梗阻多因外在性组织粘连、压迫所致。临床上表现为腹胀及呕吐，吐出物为食物混有胆汁。如果经非手术治疗仍不能缓解者，钡餐检查证实为机械性梗阻后，应再次手术矫正。预防的办法包括：做结肠后吻合时，吻合后应当将横结肠系膜上的开口固定在近端胃壁上；此外，吻合后要注意理顺大网膜的位置，不使其与吻合口发生粘连（图3-10）。
3.碱性反流性胃炎
碱性反流性胃炎是胃大部切除术后常见并发症之一。表现为胃炎引起的烧灼样腹痛及胆汁性呕吐，进食后症状加重，抗酸药治疗无效。呕吐物中有胆汁并混有食物，吐后症状稍缓解。此病的发生与胃大部切除术后，大量碱性肠内容物反流入胃，胆汁中的胆汁酸盐破坏胃壁的黏液及黏膜屏障，使H+逆向扩散损伤胃壁有关。加上胰液中的胰酶，尤其是胰蛋白酶与胆汁共同作用，引起持久性的胃炎。通常使用考来烯胺治疗（4g，tid）减轻胆盐对胃黏膜的刺激。观察半年无效者应考虑手术转流十二指肠液。可做迷走神经切断加Roux-en-Y吻合，以免单用Roux-en-Y引起溃疡复发。
4.小胃综合征
由于胃切除术后容积显著减少，引起的营养、吸收障碍性综合征。患者表现为体重下降或不增，BillrothⅡ式手术者比BillrothⅠ式多，还可有腹泻、维生素缺乏及缺铁性贫血等营养障碍。国外报道有内因子缺乏及巨红细胞性贫血（恶性贫血）的发生。一般可通过补充维生素B12制剂进行治疗及预防。营养吸收障碍严重者需进行胃肠外补充营养。也可通过肠内营养支持疗法补充丧失量，逐步过渡到恢复经口饮食。严重的小胃综合征可考虑再次手术，在残胃与十二指肠之间置一空肠囊袋，以扩大“胃”的容量。
图3-10 胃切除术后各种梗阻并发症
A.输出端高于输入端；B.结肠系膜压迫吻合口；C.吻合口狭窄；D.吻合口扭转。
为了减少手术并发症，施行胃大部切除术的要点包括。
（1）掌握好胃的切除量：在我国，十二指肠溃疡患者切除60%～65%，胃溃疡患者切除50%～60%，即可达到治疗溃疡的效果，而不致发生小胃综合征，也不致因切除量不足造成溃疡复发。
（2）确保胃窦黏膜切除：是治愈溃疡防止复发的关键。
（3）正确选择胃肠吻合术：作Billroth Ⅰ式吻合要注意吻合口的大小，应能通过拇指，缝合不要过度内翻；注意胃与十二指肠组织的厚度及口径的适当比例，结扎不要过紧，以免引起组织水肿。BillrothⅡ式要注意保持吻合口的倾斜度，使输出段低于输入段，结肠后吻合时输入段不要过长，不要与吻合口成角。注意将结肠系膜的孔隙固定到吻合口近端胃壁上等。
（三）胃大部切除术后病理生理改变
包括胃大部切除术因切除了2/3的胃组织，丧失了幽门括约肌的单向阀门功能，以及非生理性的胃肠吻合等所带来的消化及代谢上的后果。
1.2/3胃组织被切除的病理生理改变
由于胃的容量缩小，使进食量减少，而且食物在胃内也得不到充分消化就迅速进入小肠，因而消化的质量不高。胃切除术后胃液的分泌量大大减少，胃酸及胃蛋白酶原的分泌受到明显抑制，不但影响食物在胃内的消化，胃酸低还将影响胰消化酶的分泌，进而影响食物在小肠中的消化与吸收。此外，患者术后由于长期处于低胃酸状态，干扰铁的吸收，因此容易继发缺铁性贫血及营养障碍，大大增加了继发胃炎及胃癌的危险性。
2.幽门括约肌功能丧失的病理生理改变
正常生理情况下，幽门括约肌对胃的排空起调节作用，不但保证食物在胃内有足够的停留时间、充分地与胃液混匀，而且这一调节作用是单向阀门式的，只允许胃内容物向十二指肠内排放，而限制小肠内容物向胃的反流。因此，胃大部切除术后，由于丧失了幽门括约肌的功能，便产生一系列的生理紊乱，如倾倒综合征或低血糖综合征及碱性反流性胃炎等。
3.非生理性胃肠吻合引起的病理生理改变
BillrothⅡ式吻合后食物不经十二指肠而直接进入空肠，因此十二指肠缺乏食物的刺激，胰液和胆汁的分泌均减少，食糜与消化液混合不够，致使营养物质的吸收大大降低。据报道，脂肪的吸收较正常生理情况下降低约2/3。此外，当近端肠襻淤滞时，还因继发细菌繁殖使结合性胆汁酸盐降解为游离性胆汁酸，直接胆红素水解为间接胆红素的比例增加，导致胆道感染及胆石形成的发病率有所上升。
（四）胃大部切除术后残胃癌
术后残胃癌指因胃的良性病变施行胃大部切除术，而在切除术后10年以上发现的胃癌。关于这种胃癌的发生是否与胃切除手术有关，尚有不同意见。
残胃癌有以下特征：①多发生于溃疡病手术后10～15年。②患者治疗溃疡时的年龄越小，发生胃癌的潜伏期越长（表3-1）。发生残胃癌的年龄均在50岁以后。③胃切除术后发生残胃癌比单纯胃空肠吻合术者潜伏期短。④男性多于女性。Billroth Ⅰ式胃切除术后发生率比BillrothⅡ式为低。有学者将50岁以上、有溃疡病史、做过胃大部切除术三点列为发生残胃癌的危险因素。
表3-1 胃大部切除术与残胃癌发生的时间间隔
发生残胃癌的机制，与术后低胃酸和碱性小肠液反流及胆汁破坏胃黏膜屏障引起的胃炎有关。胃炎多从吻合口处向胃底部蔓延，并演变成萎缩性胃炎，出现胃黏膜肠上皮化生，最后出现恶变。这可解释为什么残胃癌发生的部位以吻合口或残胃断端多见。BillrothⅠ式胃切除术后残胃癌的发生率较BillrothⅡ式手术者低，可能与胆汁反流的发生率低有关。后者还可导致胃内细菌繁殖，促使致癌物质亚硝胺产生，起到致癌作用。
本病由于胃镜检查的诊断率较高，因此对符合上述三因素的患者应当定期做胃镜复查，以便早期发现。对术后已有萎缩性胃炎的患者，更应加强随访以免延误。