第一节 颞骨解剖
一、颞骨表面解剖
(一)外侧面
颞骨外侧面的表面解剖在干的颞骨标本上最易看到。呈现的主要结构有乳突、茎突、颧部和岩部。在成人做耳后切口时，要求摸到乳突尖部，在乳突尖的前方。面神经位于茎突和乳突之间。颞线是颞肌筋膜附着处，也是颞肌的起点。外耳道后上三角是寻找鼓窦的表面解剖标志。其边缘为外耳道，下颞线或Henle嵴，后者为外耳道后上壁的骨性突起。
颧突有两个足根。前根是颧突下缘的延续，由于关节结节而明显可见。在关节结节的后面，有一条裂缝在下颌关节窝的内侧缘，部分是由岩鼓裂形成，是鼓索神经的通道。后根是颧突上缘的延续，前面由于关节盂后的结节而变得明显，向后扩展超过外耳道终止于乳突上嵴，鼓乳缝是乳突与鼓骨交界处的骨缝，是面神经乳突段(垂直段)很可靠的外部标志。常用以为探查面神经的标志。
乳突部表面骨质较粗糙。有乳突孔为枕动脉的乳突支和交通静脉通过。在外耳道后上方有一个小嵴，称为外耳道上嵴，为探查鼓窦的重要标志。在嵴的后方有很多小孔，称为筛区，为小血管进出之处。
(二)上面
熟悉颞骨上面的解剖标志，对于经颅中窝径路的手术甚为重要。颞骨上面即是颅中窝的底部。在鳞部的内侧有一个光滑的隆起，即为鼓室盖，是中耳的顶部。颞骨岩部有脑回的压迹。弓状隆突是前半规管的标志。在前方靠近岩尖部有两个小孔，孔前有浅沟向前走行，内侧者为面神经裂孔，由面神经膝状神经节分出的岩浅大神经穿出此孔，并有脑膜中动脉的岩浅支伴行。外侧孔较小，有岩浅小神经和鼓上动脉走行。面神经裂孔前面是颈动脉管和破裂孔。在面神经裂孔外侧平行的骨管为鼓膜张肌半管。
近岩尖部在颈动脉内侧为三叉神经压迹，半月神经节位于此处。在鼓膜张肌半管的近侧为鼓室小管，有岩浅小神经通过。岩浅小神经为舌咽神经的分支，最后分布于腮腺的分泌纤维。
(三)后面
颞骨的后面形成颅后窝的前部，它的颅面乙状窦沟形成乳突的内侧部。弓下窝位于乙状窦的前内侧，正在内耳道的后面，向内直接到达前半规管弓。在胚胎中期是很重要的通道，血管进入到正在发育的耳囊，血管很小，仅仅针尖大小。在成人，仍可能有小静脉通到脑膜。内耳道内有前庭神经、面神经、耳蜗神经和血管。其外侧在内耳道和乙状窦沟之间为前庭水管(前庭导水管)，内淋巴管和囊位于其中。前庭水管开口在岩锥的后面，此裂隙样的外口有一个很薄的叶状骨悬盖，在孔的远端骨表面有一个压迹，内淋巴囊的脑膜段位于此。在内耳道下方有一漏斗状的开口，为耳蜗水管，也称外淋巴管。在颅中窝和颅后窝交界处为岩上静脉窦沟。
内耳道口是后面的一个重要结构，位于岩锥根部和尖部之间，后唇较短。内耳道长度约为1cm，其中有面神经、听神经、中间神经和内听动脉。内耳道底的嵴，即水平嵴，又称镰状嵴，将内耳道分为上，下两部分，上部有垂直嵴，即Bilbar，将面神经和前庭上神经分开，其前方为面神经后方为前庭上神经。在镰状嵴的下面有多个骨孔，有前庭下神经，后壶腹神经和耳蜗神经经过，其前方为耳蜗神经，后方为前庭神经。
(四)下面
在颞骨解剖中最容易被疏忽。由于肌肉附着面粗糙不平，在下面的中央为颈静脉窝，颈静脉球位于其中。颈静脉窝的前面为颈内动脉管。颈内动脉管的进口为颈内动脉孔，壁上有颈鼓管，同名动脉和神经进入中耳。颈动脉管的下口由颈动脉嵴和颈静脉窝分开。在它的边缘有一个岩小窝，为舌咽神经的岩神经节位于此。颈静脉窝的内侧为耳蜗水管的外口。在颈静脉孔和颈动脉管之间的骨嵴上有下鼓小管，为舌咽神经的分支Jacobson神经和咽升动脉的分支下鼓动脉的入口。在外侧有一向下的圆锥状骨性突起，即茎突。其大小差异很大，有时缺损，有时可达舌骨。茎突的外侧有茎乳孔，是面神经的出口，茎乳孔的后面为乳突尖和二腹肌沟。颞骨的鼓部附着在茎突的前方。
(五)内面
内面，即岩尖部，呈锥状，嵌在蝶骨和枕骨之间。向内向前直接伸入颅腔。从岩尖看岩骨的上面，在中耳处为鼓室盖。并可看到面神经裂孔、弓状隆突、三叉神经压迹和鼓膜张肌压迹。咽鼓管平行于颈动脉管，有时其内壁缺损，在中耳手术时，要防止颈动脉外伤。
二、中耳解剖
中耳即鼓室，可分为上鼓室、中鼓室和下鼓室3个部分。上壁有很薄的骨板使中耳腔与颅腔分隔，称鼓室盖，下壁有很薄的骨板与颈静脉球相隔。外侧为鼓膜，内侧为迷路。成人的鼓膜与岩锥的长轴成45°角，鼓膜位于鼓沟中。鼓沟的上方缺损，称Rivinus切迹。从切迹的两端，鼓膜向中央稍向下延伸，附着在锤骨的外侧突上，称为锤骨前皱襞和后皱襞。在锤骨前后皱襞之上的那部分鼓膜称为鼓膜的松弛部，又称Shrapnel膜，其下的鼓膜为紧张部。鼓膜最凹陷的部分称为脐部，位于锤骨柄的末端。由于鼓膜与锤骨附着的解剖特点，使鼓膜具有锥形的特征，对声音的传导有增强的作用，在鼓膜成形手术时，要注意恢复鼓膜的锥形。同时，鼓膜与外耳道在后上方成钝角，前下方成锐角，在声传导中很重要。在鼓膜成形术中，要注意保存外耳道与鼓膜前下方的锐角。在Rivinus切迹的部位，鼓索支从面神经分出，进入鼓室走行在鼓膜的内面，经岩鼓缝出鼓室。
鼓室内壁的宽度仅为15mm，有很多重要的结构。内壁中央骨性隆起称鼓岬，为耳蜗的基底周向外突出，在鼓岬上有鼓丛和Jacobson神经走行。在鼓岬的上方有前庭窗，又称卵圆窗，镫骨足板位于窗内。其下方为蜗窗，又称圆窗，通入耳蜗的鼓阶，有蜗窗膜封闭。
蜗窗窝位于中耳内壁后下方，从外耳道窥视蜗窗窝呈圆拱形，但常见不同的变异。从取出的颞骨标本观察，蜗窗窝呈倒梨形或弯弧形，有前壁、上壁和后壁3条边，其长度前壁为0.9～2.1mm，平均1.5mm，上壁0.9～1.7mm，平均1.3mm，后壁1.1～2.3mm，平均1.6mm。蜗窗窝入口的平均面积为2.84mm2。在手术位，蜗窗膜呈垂直位，从外耳道向内观察，由于蜗窗窝骨檐突出，仅可看到蜗窗膜的一小部分。蜗窗窝骨檐与蜗窗膜附着点的距离为0.6～1.58mm，平均为0.95mm。因此，在蜗窗窝骨檐去除之后才能看到蜗窗膜。在蜗窗窝内常有未被吸收的残留中胚层组织，常可看到膜性或网状结构。据统计，在100例蜗窗窝中，70%有残留组织，其中在蜗窗窝入口处有完全性膜性封闭，又称蜗窗窝嵌膜，占13%；周围性环状膜残留形似穿孔，占54%；网状结构残留形似多发性穿孔，占3%。这种残留结构常被误认为蜗窗膜破裂。临床上鉴别蜗窗膜和蜗窗窝嵌膜的要点：①由外耳道向中耳观察蜗窗窝发现在窝入口处呈水平位的膜性组织为嵌膜，磨除蜗窗窝骨檐后发现呈垂直位膜性组织为蜗窗膜。②存在黑色素细胞是蜗窗膜的标志，用16倍手术显微镜观察到色素散在地分布在蜗窗膜上，尤其是在周边膜附着处，也可在膜附着处附近骨质的黏膜上发现。③在正常的情况下，触动镫骨时可看到蜗窗膜活动，或用间接的方法，在蜗窗窝中滴入水液，触动镫骨时可见到蜗窗窝内水液的反光活动。在手术探查有无蜗窗膜破裂时，将蜗窗窝上缘骨檐磨去后，充分暴露蜗窗膜，再触动镫骨，观察蜗窗膜有无溢液和破裂现象，但必须避免在去除骨檐时造成蜗窗膜创伤性破裂。蜗窗膜破裂常呈裂隙状，平行于中层纤维走向。与蜗窗窝内残留的膜性黏膜皱襞和条索状网状结缔组织不同，易造成假性穿孔，必须将这种结构去除后，才能明确蜗窗膜破裂。用针型耳光导纤维镜，直径1.7mm或2.2mm，前斜60°角，插入下鼓室，向上观察可看到蜗窗窝内的蜗窗膜，若插入耳光导纤维镜时有困难，可凿除部分外耳道后下骨壁，以便于插入下鼓室。
蜗窗膜位于蜗窗窝的上方，呈水平位。患者取侧卧手术位时，蜗窗呈垂直位。蜗窗为中耳和内耳之间的膜性分隔，为中耳和内耳之间的重要通道。蜗窗膜呈圆形略偏椭圆，面积为1.82～5.26mm2，平均为3.40mm2；前后径为1.83～3.25mm，平均为2.30mm，内外径为1.43～2.38mm，平均为1.87mm。蜗窗膜的厚度为0.067～0.093mm，平均为0.079mm。蜗窗膜并不是完全平坦的，略呈弧形向鼓阶方向向内突出。这是由于蜗窗膜附着在蜗窗周围结构的缘故。索状纤维从半月状嵴走向蜗窗缘，将蜗窗膜分成前部和后部，前部附着在半月状嵴，稍向中耳突出，后部平坦，附着在螺旋板的根部。蜗窗膜的结构分3层，外层为上皮层，为中耳黏膜上皮的延续，上皮下有很薄的结缔组织，含色素细胞。中层为结缔组织，主要含有成纤维细胞，胶原纤维分布于整个中层，并有大量弹力纤维横贯中层。内层为鼓阶上皮的延续，含2～3层薄的扁平细胞，细胞连接很松弛，细胞间隙很宽。由于蜗窗膜的组织结构特点，许多物质包括中耳炎的细菌毒素和耳毒性药物可通过蜗窗膜从中耳进入内耳，造成毛细胞损害和感音神经性聋。蜗窗膜渗透性研究提示，低分子量物质在很短时间内就可通过蜗窗膜进入内耳外淋巴，放射示踪发现NaCl和KCl注入中耳后1～5min即可在外淋巴中出现。大分子量物质放入中耳内，进入内耳开始有阻力，经反复多次应用，可在耳蜗和前庭感觉细胞以及内淋巴囊中发现。影响蜗窗膜渗透性的因素包括：蜗窗膜的完整性，渗透性物质的分子量、浓度和极性和是否有炎症存在和时间。蜗窗膜是一种生物膜，并不是机械通道，在物质和膜之间存在着动态性相互作用，外界物质要透过膜进入内耳，而蜗窗膜要阻止外界物质进入。蜗窗膜的功能除了在声传递中释放机械能量和声能进入的替代途径之外，更重要的是内耳的保护系统。近几年来，许多学者应用蜗窗膜的通透性作为药物的投递途径治疗内耳疾病，成为内耳疾病治疗的一个新的领域。
在蜗窗窝的底部有后壶腹神经走行，其位置在蜗窗膜内缘的内侧，即在手术位观察蜗窗膜内缘的深部，约2mm深，与蜗窗膜呈30°角。后壶腹神经又名单管神经，为前庭下神经的分支，分布到后半规管壶腹嵴。经蜗窗窝进行后壶腹神经切除术治疗位置性眩晕时，要避免损伤蜗窗膜。
鼓膜张肌来自张肌半管，肌腱附着在中耳内壁的半管状骨性突起，称匙突，止于锤骨颈部。面神经管位于前庭窗的上方，前后方向走行，到匙突的前上方膨大形成膝状神经节，并呈锐角弯曲，进而为迷路段，继进入为内耳道段。面神经骨管裂隙在鼓室段最常见，尤以前庭窗上方，有时疝出面神经管外。面神经最狭窄的部位是在面神经管的入口处，即面神经内耳道段进入迷路段的入口。许多学者认为这是面神经麻痹的解剖因素，也是越来越多医师接受面神经全程减压术的原因。
鼓岬上一个很显著的标志为Jacobson神经，为舌咽神经的鼓支，它经过颈内静脉和颈内动脉之间的小管进入鼓室，在鼓岬上分支成鼓丛。神经走行的方向朝匙突，鼓神经的终末支为岩浅小神经，在颞骨的上面在面神经裂孔的外侧走行，输送节前纤维至腮腺。
鼓室后壁经鼓窦入口到鼓窦，再向后扩展成为乳突气房。在其下面为锥隆突，镫骨肌腱由此而出。在鼓窦入口的下缘有一砧骨短突的压迹，是面神经手术的重要标志。
鼓室前壁有鼓膜张肌半管。鼓膜张肌起源于咽鼓管的软骨部，与咽鼓管平行走行。肌腱经过匙突而附着在锤骨柄。咽鼓管开口在鼓室前壁，连接鼻咽部和鼓室，使空气可以进入鼓室而保持内外压力平衡。在成人，咽鼓管的上1/3为骨性部，下2/3为软骨部。
听骨链：听骨链由3块小听骨组成，由精细的关节和韧带连接在一起，锤骨为听骨中最大的骨，重量约为23mg，长8～9mm，分为头、颈和3个突起(即锤骨柄、前突和外侧突)。头部为半圆形，位于鼓上隐窝。锤骨头与鼓膜松弛部之间的间隙称为上鼓囊或称Prussak间隙。锤骨头后面为关节面，与砧骨体形成关节，约有10%锤、砧骨在上鼓室发生骨性固定。锤骨头的下部缩小形成颈部，头和颈部的骨皮质较厚。颈的下部为3个突。锤骨柄附着在鼓膜的内面，向中耳内倾约2mm，使鼓膜形成锥形。柄上端的内面有一小突，为鼓膜张肌附着。前突为Meckel软骨的遗迹，向前附着于岩鼓缝。外突起于锤骨柄根部，向外附着于鼓膜的上部，并借前、后两条皱襞附着于鼓环切迹边缘。锤骨有三韧带：上韧带从头部向上附着于鼓室盖；外韧带宽而短，从锤骨颈附着于后鼓切迹缘；前韧带从颈部的前突上端附着于鼓室前壁，近于岩鼓缝，有的纤维穿过该缝到蝶骨嵴。
砧骨有体和两个突，即短突和长突。体部的前表面有鞍状关节面与锤骨头的关节相连。两个突互成正角。短突连体长约5mm。长突连体长约7mm，位于锤骨柄之后，与之平行。长突的末端稍向内突起，称为豆状突，与镫骨头形成砧镫关节。砧骨长突的血供最少，为听骨链的薄弱环节，容易发生缺血坏死。据统计，砧骨长突缺失是听骨链中断最常见的原因。砧骨有一韧带即砧骨后韧带，将砧骨短突附着于砧骨窝中。韧带短而厚，对于固定砧骨和听骨链的转动轴有一定的作用。
镫骨为3块小听骨中最小的一块，有足板、前后弓和头部。头部与砧骨豆状突形成砧镫关节。足板借环状韧带附着于前庭窗。镫骨肌腱附着在颈部。砧骨长突和镫骨上部结构都来源于第2鳃弓，故有时附着在豆状突上。镫骨的大小有很大的变异；高度2.56～3.78mm，平均3.26mm。足板长度2.64～3.36mm，平均2.99mm。宽度1.08～1.66mm，平均1.41mm。
鼓室窦位于中鼓室后方的后鼓室内呈新月状的骨性囊袋。在鼓室窦和前庭窗之间有岬小桥(骨小桥，ponticulus)将两者分隔，鼓室窦和蜗窗之间有岬下脚(骨下脚，subiculum)分隔。鼓室窦即位于骨小桥和骨下脚之间。颞骨解剖测量显示鼓室窦的宽度为1.40～1.56mm，深度为1.95～2.15mm，并且存在很大的个体差异。从后鼓室的横切面观察，在锥隆突的外侧为面神经隐窝，而在锥隆突的内侧为鼓室窦。同时，鼓室窦位于面神经乳突段的内侧。因此，鼓室窦的深度不能直接看到，常为胆脂瘤和炎性病灶隐匿的部位。由于其解剖部位的特殊性，中耳乳突手术的常规途径在清除鼓室窦病灶时受到很大的限制，只能用钩针盲目操作，通常不能彻底清除病灶，并有造成并发症的危险。对于手术后反复复发的病例，经鼓室内镜观察证实鼓室窦存在病灶，可以考虑经乳突面神经后进路进入鼓室窦清除病变组织。手术前可进行CT片观察鼓室窦及其周围解剖结构以确定手术的可行性。一般认为面神经到后半规管的距离大于3mm，提供了足够的手术入口宽度。从面神经到后半规管连线的中点到鼓室窦后缘的距离在2.3mm之内，提供了从面神经后进路打开鼓室窦的可能性。另外，乙状窦前位和高位颈静脉球阻碍了手术的可行度。(https://www.daowen.com)
三、乳突腔的解剖
由于乳突发育的气化程度很广泛，要完全清除气房达到彻底的乳突根治术很不容易。然而，在乳突手术时若能认清有关解剖结构，就能做得比较彻底。在乳突手术之前，先要认清乳突表面的解剖标志，明确下颞线、耳道后上嵴、后上三角、筛区和骨性外耳道后壁的位置。进行根治手术时，首先用切削钻头在下颞线作平行磨开，然后沿外耳道后壁磨开乳突皮质，去除乳突气房，打开克氏隔，可进入并扩大鼓窦。鼓窦位于外半规管的上、外、后方，在鼓环和鼓沟的外侧。扩大鼓窦后，外半规管明显可见。进一步向上扩大到鼓室盖，向前到颧弓根，向后到乙状窦，向下到乳突尖。
砧骨窝与面神经有密切的关系。从砧骨短突尖部到面神经的平均距离为1.7～0.92mm，用切削钻在该处切除气房时要避免损伤面神经。面神经位于外半规管的下内侧。认清砧骨窝、外半规管和二腹肌嵴，可以估计面神经乳突段的位置。乳突段在外半规管水平以下，在后半规管之前2～3mm。
面神经隐窝为打开后鼓室的径路，即在砧骨短突尖的下面磨一骨槽，向下向乳突尖的方向延伸，可打开面神经隐窝而暴露中鼓室。面神经隐窝的界限：①内侧为面神经乳突段。②外侧为鼓索神经。③上方为砧骨短突及邻近的骨质。从面神经隐窝切开的后鼓室径路可观察到锥隆突、砧镫关节、镫骨上结构和蜗窗。在去除保护砧骨的骨桥后，可暴露砧骨和锤骨，面神经鼓室段可以在砧骨长突的内侧看到。同时，鼓膜张肌和匙突也能看到。但骨小桥分隔的鼓室窦不容易看到。
向下扩大面神经隐窝直到能看到下鼓室底部，就可以清楚地看到中鼓室和下鼓室气房，但必须切断鼓索神经，这样可扩大鼓沟和面神经之间的距离，增大进入鼓室的间隙，这种方法可用于切除鼓室颈静脉球体瘤。
在面神经下面和内侧有乳突气房，称为面神经气房群。这一气房群在迷路的下方扩展到颞骨的下表面，并向前到耳蜗。胆脂瘤有时可侵入此气房群。颈静脉球位于颞骨下面的颈静脉窝，有时可移位到乳突和下鼓室。个别病例，颈静脉球的顶部位于乙状窦水平部以上20mm。位于中耳底部的颈静脉球，常见因骨质缺损而直接暴露于下鼓室。在手术时要注意到这些解剖异常，以避免损伤颈静脉球。
内淋巴囊位于颅后窝骨板之下，其上界为Donaldson假设线，为从外半规管的延长线。此线将垂直于外半规管的后半规管做两等分。内淋巴囊位于后半规管的外下方，乙状窦的内侧。但其位置可根据乳突的气化程度不同而变异。其大小和形状也有很大的个体差异。根据其发育的程度可分为3类。内淋巴囊呈梨形，底部宽，顶部狭，与内淋巴管相连，内淋巴管在到达前庭开口之前弯曲呈“J”形，通入椭圆囊。
从乳突腔向前上有鼓窦入口，可进入上鼓室，向下与中鼓室相通。在鼓窦入口可看到砧骨短突和韧带，向前进入上鼓室可见砧骨体和锤骨头，并可看到面神经鼓室段，位在上鼓室和中鼓室交界处的内壁。面神经的膝状神经节实际上位于上鼓室的前方，在匙突的前上方，并由此转向内而进入内耳道。在锤骨头的前面有一较大的空隙，有膜性或不完全的骨性分隔，称为上鼓室前隐窝。上鼓室前隐窝是位于上鼓室前方的一个隐窝，又称上鼓室窦。它的边界为：上为颅中窝骨板，前为颅中窝和岩尖部，后上部为齿突，即从上鼓室下垂的齿状骨片，后下部为匙突，外侧为鼓骨，内壁为面神经和膝状神经节，下为鼓膜张肌半管或皱襞。根据94例颞骨测量，它的前后径和横径为4mm×4mm。上鼓室前隐窝在临床上的重要意义有二：①上鼓室前隐窝为胆脂瘤和炎性病灶隐藏的常见部位，是造成复发的常见原因之一。在清除胆脂瘤及炎性病变时，必须要检查上鼓室前隐窝有无隐藏病灶，并加以清除。②在面神经减压手术中，上鼓室前隐窝内壁的骨板打开，才能暴露面神经膝状神经节。上鼓室前隐窝后下壁的匙突是一个重要的手术标志，膝状神经节位于匙突向前2mm的内壁。手术中先磨除隐窝后壁上部的齿突和外侧壁骨质，然后再打开隐窝的内侧骨壁，充分暴露面神经和膝状神经节。
乳突根治手术的目的为清除乳突腔的病变组织。在骨性外耳道后壁去除之后，附着在鼓环的骨性突起，称为前后拱柱。外耳道骨壁削低到面神经的水平，其上的骨嵴称为面神经嵴。
根治后的乳突腔应看到：上界为颅中窝脑板和窦脑膜角，后界为乙状窦和颅后窝脑板，下界为二腹肌嵴和颈静脉球。外耳道后骨壁保留者，经面神经隐窝与鼓室相通。外耳道后骨壁去除者，面神经嵴需要削低，乳突腔底部与骨性外耳道底部骨壁相平。
四、迷路和经迷路解剖
膜迷路可分为上部和下部，上部包括3个半规管和椭圆囊，下部包括球囊、蜗管、内淋巴管和内淋巴囊。在种族发展中，迷路上部的发生早于下部的发育，因此比较稳定，较少有发育异常。界膜为迷路上部和下部在外淋巴间隙的分界膜。在迷路上部外淋巴间隙中，有网状结构存在。三面重建形态学提示界膜呈长方形，从前向后方观察垂直边为长边，前庭侧表面光滑伴弧形突起，上下边缘轻弯向前庭侧。界膜的面积为4.18mm2，界膜为数层纤维细胞组成，胞质很少，细胞层间隙很小，含纤维，纤维细胞含有少数线粒体、核糖体和发育很差的高尔基网状结构和空泡，无基膜。界膜在前庭和耳蜗之间起屏障作用，限止和延迟物质进入对侧。人类颞骨标本中常可发现嗜酸性细胞集结于界膜的前表面，前庭器官可见外淋巴积血限于界膜的后面。界膜的存在对内耳疾病的治疗有重要意义，对前庭给药治疗而不影响听力和耳蜗给药治疗而不发生眩晕提供了解剖上的依据。
迷路包括骨迷路和膜迷路两部分。内淋巴存在于膜迷路的蜗管中，外淋巴存在于骨迷路的鼓阶和前庭阶内。膜迷路的内淋巴管和囊走行于骨迷路的前庭水管中，内淋巴囊在前庭水管外与脑膜相邻。耳蜗水管沟通鼓阶和蛛网膜下隙，使外淋巴液与脑脊液互相交通，但在耳蜗水管内有疏松结缔组织和膜结构，使两者不能直接交通，而是通过渗透作用。
骨迷路包括3个部分：耳蜗、前庭和半规管。从外侧进行解剖，3个半规管比较容易认清，但与颞骨气化的程度有关。气化良好者更易暴露。膜迷路位于骨迷路中，耳蜗内为蜗管，每一骨性半规管中有一膜半规管，前庭内有椭圆囊和球囊，经椭圆囊管和球囊管汇入内淋巴管连到内淋巴囊。磨开骨迷路，首先暴露的是外半规管，其次是后半规管，后半规管和前半规管的非壶腹端形成总脚，后半规管的壶腹位于面神经内侧，与鼓室窦相邻，开口在前庭的底部。
外半规管和前半规管的壶腹紧靠在一起，通入前庭的后上部。外半规管的壶腹在前庭窗的正上方。3个半规管互相成直角。在壶腹内有壶腹嵴，是前庭神经末梢器官。骨性耳蜗呈锥形，尖部向前向下，从尖部到基底部为5mm。基底部的直径为10mm。在耳蜗和半规管之间为前庭。在前庭的外侧壁上有前庭窗和蜗窗，前庭内壁的前部为球状隐窝，球囊位于其中；后部为椭圆隐窝，椭圆囊附着在该处，在两个隐窝之间有一垂直嵴分隔，称为前庭嵴，此嵴向下分叉形成耳蜗隐窝，其中有数个小孔，有前庭耳蜗支的神经纤维进入，分布到蜗管的下前庭部。
在球状隐窝有几个小孔，为分布球囊斑的神经纤维通过。在椭圆隐窝也有筛状小孔，经过的神经纤维分布到前半规管和外半规管的壶腹嵴。在椭圆隐窝的筛状区称为Mike点，是由前庭进入内耳道的重要解剖标志，可由此而进入到内耳道的外侧端。
前庭内的膜性结构为椭圆囊和球囊。椭圆囊位于椭圆隐窝，长约5mm，与3个半规管相通。椭圆囊斑位于椭圆隐窝的顶部，呈椭圆形，含有支持细胞和感觉上皮。球囊位于球状隐窝，稍偏前方，经球囊管与内淋巴囊相通，经连合管与蜗管相通。球囊内有球囊斑。在椭圆隐窝的下部有前庭水管的开口，内淋巴管位在其中，走行到乳突后面的内淋巴囊。在这开口的后面有一小口，有神经纤维经此进入到后半规管的壶腹，称为单孔。
五、内耳道解剖
内耳道中有前庭蜗神经的前庭支和耳蜗支和面神经经过。前庭神经在分布到膜迷路之前分成两支：上前庭支分布到椭圆囊和外、前半规管壶腹，尚有一小支到球囊；下前庭支分布到球囊和后半规管的壶腹，尚有一小支到蜗管的最近端的部分。
在临床上，可采取经迷路和经颅中窝两种不同途径暴露内耳道。因此，要熟悉这两种进路的内耳道解剖。
(一)经迷路进路的解剖
在去除迷路和颈静脉之间的骨质后，去除内耳道顶、底和靠近后唇的骨质，即可见内耳道的轮廓。要记住前庭是内耳道最外侧的相邻结构。从外侧进路，其内端是在更低和更内侧的位置，在经迷路进路暴露内耳道时，特别要注意这一解剖特点。骨质去除后，进入内耳道后壁，首先暴露的是脑膜，切开脑膜进入内耳道。可见镰状嵴分隔前庭上神经和前庭下神经。又见垂直嵴，分隔前庭上神经与面神经，在颅中窝进路可清楚地看到，为内耳道手术中的一个重要的解剖标志。
在打开内耳道之前，对内耳道内神经的相互关系要有一个清楚的解剖概念。同时，要完全暴露乳突腔的解剖标志之后，才能看到内耳道的轮廓。从前庭底部在椭圆隐窝的筛区打开内耳道时，首先看到前庭上神经，面神经位于上面和前面，在前庭上神经分开之前是看不到的。面神经在镰状嵴的上面，在垂直嵴的前面。前庭上神经盖住面神经，其位置比前庭下神经表浅。前庭下神经在前庭上神经的下面。耳蜗神经在前庭下神经切除后才能看到。
(二)经颅中窝进路的解剖
从颅中窝进路的解剖位置与经迷路的不同。在初学者对颅中窝进路的解剖关系常被混淆。在进行颞骨解剖练习时，要把颞骨放在同患者手术相同的位置，手术者坐在患者的头顶部，向患者脚的方向看。因此，颞骨的位置应该是乳突尖向下。在颧弓以上作颅骨切开，暴露颞骨的上面，分离脑膜时要避免损伤岩浅大神经和膝状神经节，约有5%的患者该处骨质缺损。认清岩浅大神经是很重要的，是颅中窝进路的主要解剖标志，从岩浅大神经可以引导进入内耳道。仔细分出岩浅大神经后，用金刚石钻头沿岩浅大神经向后跟踪，经过面神经裂孔到膝状神经节，然后再从膝状神经节经面神经迷路段向前暴露内耳道。在有些颞骨可以看到脑膜中动脉走行的棘孔，此为颅中窝进路的又一个重要解剖标志。岩浅大神经从膝状神经节分出后向前走行到脑膜中动脉的后方，棘孔可以作为岩浅大神经定位的标志。岩浅小神经在岩浅大神经的外侧与之平行走行。颅中窝进路的另一个解剖标志为弓状隆突，它是前半规管的上端，为颞骨上面的最高隆起处。在操作时，可以先磨薄弓状隆突的骨质，露出蓝线认清前半规管的顶部走向，内耳道的位置与半规管的蓝线成60°角，这也是寻找内耳道的方法。但是也必须注意弓状隆突骨质的完整性。偶尔可以见到前半规管裂，在弓状隆突上有骨质缺损呈裂隙状，临床上可出现声刺激或压力诱发眩晕和垂直旋转性眼震。在磨薄骨质显露蓝线时要注意，避免磨穿骨质。内耳道底的界限，前面是耳蜗的底周，后面是前半规管。在颞骨上面磨开鼓室盖的骨质后，可看到锤骨头和砧骨体，内耳道正在听骨的前内方，在这部位要避免损伤面神经的鼓室段。
内耳道内覆盖以延伸的脑膜。脑膜包裹面神经，成为神经的鞘膜，面神经和前庭上神经经过内耳道底而进入特定的骨管。面神经是经内耳道的外上侧边缘进入，弧形向下进入内耳道底部，在内耳道底的前上部进入面神经管。前庭上神经穿过内耳道底的后上部。在前庭上神经上有一梭形突起为Scarpa神经节，接受来自椭圆囊斑和外、前半规管壶腹嵴的神经纤维，这些纤维穿过上筛板的小孔而进入的。前庭下神经位于内耳道的后下方，接受来自后半规管壶腹和球囊斑的纤维。耳蜗神经的纤维从骨性螺旋板经耳蜗隐窝的小孔，在面神经的下面，稍低于前庭下神经的水平走向脑干。
因此，从颅中窝进路暴露内耳道后，首先看到的是面神经和前庭上神经，垂直嵴位于两者之间，切除前庭上神经之后可看到前庭下神经，在面神经分开之后可看到耳蜗神经。颅中窝进路适用于面神经全程减压，切除内耳道内小肿瘤以保存听力和切断前庭神经以消除眩晕。
经颅中窝经岩骨进路的解剖标志对颞骨岩尖和斜坡区域的手术很重要。颅中窝岩骨内侧部可进一步分为4个三角区：①Glasscock三角，又称后外侧三角，是紧靠岩尖部的区域，其边界为蝶骨卵圆孔的后缘、棘孔、三叉神经第3支的后缘和耳蜗顶部。岩颈动脉位于此三角内，沿着岩浅大神经的走行可加以确认。②Kawase三角，又名后内侧三角，形状较恒定。外侧边界为岩浅大神经，内侧为岩椎嵴，底部为三叉神经第3支。③内耳道前三角，边界为内耳道的内边缘，颈动脉膝部和面神经膝状神经节。这个三角区在从颅中窝进路暴露岩尖和岩锥内颈动脉时，可作为精确地耳蜗定位。④内耳道后三角，边界为内耳道的外边缘，面神经膝状神经节和弓状隆突与岩椎嵴交界。这个三角区位于内耳道和前半规管之间。了解这些三角区之后，可以在进行经颅中窝径路岩尖切除和颞骨及斜坡手术时，避免损伤血管、神经和内耳感觉器官等重要结构。