第一节 鼻骨骨折
一、概述
外鼻突出于面部，易遭受撞击、跌撞、枪弹及爆炸弹片的损伤。外鼻创伤占鼻部创伤的50%，其中以裂伤和鼻骨骨折多见。骨折类型与暴力的方向和大小有关。外鼻外伤常伴鼻中隔外伤，出现软骨脱位、弯曲、骨折、黏膜撕裂及鼻中隔穿孔等。
二、临床表现
最常见症状是鼻出血和局部疼痛，严重者可出现休克。
(1)单纯挫伤显示外鼻肿胀及皮下淤血。
(2)鼻骨骨折而有移位者，表现鼻梁塌陷或偏斜。暴力来自一侧时，同侧鼻梁下陷，对侧隆起。正面暴力常使两侧鼻骨骨折，形成鞍鼻。2～4小时后，鼻部软组织肿胀、淤血，掩盖畸形。扪诊局部有触痛，可感到两侧鼻骨不对称及骨摩擦音。如鼻腔黏膜撕裂，擤鼻后，可出现皮下气肿，触之有捻发音。诊断不明确时，鼻部侧位X线摄片可见骨折线及骨质下陷即可确诊。
(3)鼻中隔如发生骨折、脱位，可出现鼻塞，鼻中隔软骨偏离中线，近鼻前庭处突向一侧鼻腔，黏膜撕裂，软骨或骨质外露。如鼻中隔黏膜下出现血肿，则在中隔一侧或两侧显示膨隆。鼻根部塌陷明显者，应做X线摄片(鼻须位、头颅侧位等)以排除筛窦、额窦及上颌窦骨折，还应注意有无颅底骨折可出现脑脊液鼻漏，表现流淡红鼻血，将鼻血做糖检验，糖阳性者即为脑脊液鼻漏。开放性骨折常为粉碎性骨折，除伴有鼻及颌面软组织伤，常有异物存留。
三、诊断要点
详细了解鼻外伤史。问清外伤原因、时间、外力方向、鼻出血及鼻阻的程度。
通过对外鼻治诊，触诊及前鼻镜检查，可以观察到鼻梁有无歪斜、塌陷或肿胀，面部有无压痛、骨摩擦感或捻发音；鼻黏膜有无破损、鼻中隔偏曲、脱位及血肿情况以及是否有脑脊液鼻漏等。
鼻部X线摄片可显示骨折部位、性质，及鼻骨骨折片移位的方向。特别是在鼻部软组织肿胀，掩盖外鼻畸形，影响检查及诊断时，有助于诊断的确立。一般常用鼻骨侧位片，正位及华特位摄片也可显示鼻骨、鼻中隔、上颌骨额突、眶内壁及筛窦等情况。
鼻骨骨折的类型取决于外力的方向、性质、程度和受力的部位。(https://www.daowen.com)
(1)单侧塌陷性骨折：外力系来自侧方。如跌倒碰撞、钝物撞击等可伤及一侧鼻骨、上颌骨额突及梨状孔缘，致鼻骨一侧发生塌陷性骨折。
(2)单侧塌陷、对侧移位性骨折：来自侧方的外力作用时，可使两侧鼻骨沟缝、鼻颌缝联结分离，受力侧的鼻骨向鼻腔内凹陷，对侧鼻骨向外移位突出，呈角状隆起，鼻梁呈弓形弯曲偏向一侧，常同时伴有鼻中隔偏曲。
(3)双侧鼻骨下部骨折：来自正前方的外力作用于鼻下部时，宽薄的鼻骨下端易骨折游离，由于鼻梁居中，局部软组织反应性肿胀，外形可无明显改变而易被忽略，但局部触诊时压痛明显，X线侧位片示鼻骨下端骨折游离。如外力作用于鼻骨以下部位，可引起鼻中隔软骨骨折或脱位，后移，致鼻中隔血肿、软骨重叠、增厚或突出于一侧或两侧鼻黏膜外。
(4)双侧鼻骨塌陷、粉碎性骨折：来自正前方的外力作用于鼻梁时，鼻骨可裂开或与上颌骨突分离，双侧鼻背塌陷或呈粉碎性骨折，鼻中隔软骨及筛骨正中板因顶部受压而碎裂、错位，致外鼻扁平、增宽。X线摄片鼻骨呈展开之本状畸形。
(5)鼻根部断裂骨折：来自正前方较大的打击力作用于鼻根部，鼻骨上部发生横行断裂，与额骨鼻突分离，损伤可累及筛窦气房、泪骨、眶内壁，如内眦韧带断裂，呈眦距增宽。损伤累及筛骨筛状板并撕裂脑膜，可引起脑脊液鼻漏。
四、治疗原则
单纯鼻骨骨折无移位者，鼻腔给予止血可不做其他处理。有时鼻畸形者应在肿胀发生前或消肿后进行鼻骨复位。但应在受伤后1周内进行，超过2周者，因骨痂形成使复位困难。由于未及时整复后遗畸形者，需行成形术矫正。
(一)闭合性鼻骨骨折的复位方法
用浸有1%丁卡因加少许1∶1000肾上腺素的棉花片置入鼻黏膜表面，麻醉5～10分钟取出，即可进行手术。复位用鼻骨复位钳、小剥离器或枪状镊等缠以凡士林纱布或棉花，先于鼻外侧试测骨折的部位距离后，将剥离器插入鼻内，置于移位的鼻骨后面，用力向前上方将骨折抬起，此时常可听到骨折复位声。如为双侧鼻骨骨折，可将复位器置于下陷之鼻骨下，在上移的同时，另一手拇指，或拇指、示指二指于鼻外挟持，将对侧移位突起的鼻骨向内推压，两手相互的配合复位。亦可将鼻骨复位钳夹住骨折处，向前上抬起复位。操作中应注意复位器伸入鼻腔深度不宜超过两侧内眦连线，以免损伤筛板引起颅内感染。复位后，鼻腔内填压凡士林纱条，利于固定及止血，纱条于24～48小时内取出。2周内不可用力擦压鼻部，并嘱患者勿用力擤鼻。鼻中隔骨折或脱位时，宜用鼻骨复位绀整复，整复后鼻腔应填压凡士林纱条24～48小时。如鼻隔黏膜撕裂，骨折断端外露时，剪去外露的断端，缝合创伤黏膜。有鼻中隔血肿时应切开清除血块，放入引流条，凡士林纱条填压，以防血肿复发，并全身应用抗生素类药物，防止感染形成脓肿。
(二)开放性鼻骨骨折的处理
在局部麻醉或全身麻醉下，首先止血，然后清创。因面部血供丰富，抗感染力较强，要尽可能保留软组织及骨组织，完全游离的碎骨片及异物皆予以清除。可能时用肠线缝合鼻腔黏膜，鼻内填压凡士林纱条或碘仿纱条后，将骨折对位，缝合皮肤。皮肤缺损不够缝合时，可游离周围皮肤，作减张缝合。如鼻翼缺损，采用耳郭复合组织移植修补术，或鼻唇沟翻转带蒂皮瓣或“Z”成形术。如合并鼻窦骨折，则按鼻窦骨折处理原则处理，如有颅底骨折，应请神经外科协同处理。有脑脊液鼻漏时，一般不宜填压纱条，仅在前鼻孔放一无菌棉球，同时全身给予大量抗生素，以防发生颅内感染。