临床案例分享
案例1
一般情况：男性，25岁。
主诉：左侧肢体活动不利4年余。
病史摘要：患者为青年男性，无高血压、糖尿病等基础疾病，急性发病，发病后至某医院就诊，诊断为急性脑梗死、烟雾病，行脑动脉搭桥术，病情稳定后间断康复训练至今，遗留左侧偏瘫，左上肢屈肌张力升高，左下肢深浅感觉减退，步行不稳，步行时呈典型划圈步态。
诊断：烟雾病（脑动脉搭桥术后）、脑梗死后遗症，左侧偏瘫，左侧肢体感觉功能障碍。
肢体功能评定：Brunnstrom分级左上肢4期，左手3期，左下肢3期。坐位平衡3级，立位平衡3级。改良Ashworth分级左屈肘肌张力1级，左屈指肌张力1+级，左下肢深浅感觉减退。
主要问题：左足下垂、内翻，踝背屈功能减弱。
NAS测量分析：左足旋前不足，双下肢胫骨扭转角度正常范围，左下肢外旋位，双前足外翻，左下肢长（功能性考虑）（表4—1）。
表4—1 案例1NAS测量分析
足底压力测试分析：① 静态右下肢负重增加，重心后移，平衡指数79，静态站立稳定性下降；② 起始着地期缩短，站立相中期延长；③ 左足推进期无力（图4—1）。
动态足底压力轨迹分析：① 左足外侧缘压力增加，提示左足内翻；② 双侧足底压力中心（COP）轨迹混乱不对称，双侧中足部COP有前后折返，提示重心前移不顺畅；右前足COP轨迹有前后和内外折返，提示右前足不稳；③ 触地顺序异常：左前足外侧着地，右前脚掌着地（图4—2）。
分析：患者左侧偏瘫，左下肢外旋位，左踝背屈受限，左下肢类外八字步态，内翻着地。动静态稳定性下降，步行时躯干向右倾斜代偿、左上肢屈曲紧张及屈曲张力升高（图4—3）。
矫形鞋垫处方：加长楔形垫片促进左足旋前，增加左前足稳定性，楔形垫片促进左踝背屈，在行走时给大脑输入踝背屈的信号；同时，配合踝足矫形器进一步控制步行时踝内翻（图4—4）。
图4—1 案例1足底压力测试图
a 静态足底压力图
b 步态周期时相图
c 步态周期曲线
图4—2 案例1动态足底压力轨迹图
图4—3 赤脚步行穿鞋步行图
治疗效果：加用矫形鞋垫后步行稳定性提高，躯干向右倾斜代偿改善，步速提高，步行时足内翻改善，但不明显，在矫形鞋垫的基础上加用踝足矫形器，足下垂内翻明显改善，左上肢屈曲紧张改善（图4—5）。
图4—4 矫形鞋垫处方
图4—5 案例1穿矫形鞋垫效果示意图
a 穿鞋+矫形垫步行图
b 穿鞋+矫形垫+踝足矫形器步行图
案例2
一般情况：女性，35岁。
主诉：左侧肢体活动不利伴行走不稳1年半。
病史摘要：患者为中年女性，无高血压、糖尿病等基础疾病，急性发病，发病后至某医院就诊，诊断为急性脑梗死，行静脉溶栓治疗，病情稳定后康复训练至今，遗留左侧偏瘫，左上肢屈肌张力、左下肢伸肌张力升高，及左侧肢体本体感觉减退，独自步行困难，需一人少量搀扶下行走。
诊断：脑梗死后遗症，左侧偏瘫，左侧肢体感觉功能障碍，平衡功能障碍。
肢体功能评定：Brunnsrtom分级左上肢3期，左手3期，左下肢3期，坐位平衡3级，立位平衡2级。改良Ashworth分级：左上肢屈肌肌张力1+级，左手屈肌张力1+级；左下肢伸肌张力1级。
主要问题：① 左足跖屈内翻；② 左足趾屈曲抓地；③ 左足深浅感觉障碍。
NAS测量分析：左足旋前不足，双下肢胫骨扭转角度在正常范围，左下肢外旋位，双前足外翻，左下肢短（表4—2）。
步态压力轨迹分析：① 双足COP轨迹中足部存在前后折返，重心前移困难；左前足部存在内外折返，左前足不稳；② 右足着地顺序异常，右前足内侧着地；③ 患者的感觉障碍，在训练中需加强左足感觉输入（图4—6）。
分析：患者左侧偏瘫，左踝背屈受限，动静态稳定性下降，步行时足趾屈曲抓地，步速缓慢，并需在搀扶下行走（图4—7）。
表4—2 案例2 NAS测量分析
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图4—6 案例2动态足底压力轨迹图
矫形鞋垫处方：① 跖骨圆拱分散前足压力，放松屈曲紧张的趾关节屈曲；② 加长楔形垫片促进左足旋前，增加左前足稳定性；③ 楔形垫片促进左踝背屈，在行走时给大脑输入踝背屈的信号；④ 患者左下肢短腿，由于左侧为偏瘫侧，足跟垫补足短腿会影响左下肢步行时廓清运动，故未加用足跟垫（图4—8）。
图4—7 赤脚步行
图4—8 案例2矫形鞋垫处方
效果总结：患者加用矫形鞋垫后步行稳定性改善，步速提高，可独立行走（图4—9）。
图4—9 案例2穿矫形鞋垫效果示意图
案例3
一般情况：男性，18岁。
主诉：双侧足踝疼痛，步态异常6年余。
病史摘要：患者12岁以前有双足反复扭伤史。12岁出现左侧偏瘫，诊断脑梗死可能（右侧额叶深部片状病灶），1周后左侧肢体肌力基本恢复，但步态异常加重，左足跖屈内翻，常规体育课无法进行。
肢体功能评定：左侧高弓足，双侧外踝韧带松弛。左侧腓骨肌肌力3级，左侧胫前肌力5级，左足跖屈内翻，左侧小腿三头肌紧张，左侧第一跖骨下位，左第一跖趾关节活动度差，左侧足底筋膜紧张。右侧腓骨长短肌肌力4+级，右侧胫前肌肌力4级，右拇背伸代偿。右侧巴宾斯基征阳性，VAS：4分。
主要问题：左足下垂、内翻伴疼痛，踝背屈功能减弱。
NAS测量分析：左足旋前不足，双下肢胫骨扭转角度在正常范围，左下肢外旋位，双前足外翻，双下肢等长（表4—3）。
表4—3 案例3 NAS测量分析
静态足底压力测试：左足外侧承重增加，重心后移（图4—10）。
动态足底压力轨迹分析：① 左足外侧缘压力增加；② 双足触地顺序异常：左足外侧着地，右前足掌着地；③ 双足COP轨迹混乱（图4—11）。
图4—10 案例3足底压力测试图
分析：患者存在右额叶脑梗死，左侧肢体偏瘫。鉴于右侧巴宾斯基征阳性，考虑患者其他中枢损伤可能。赤脚步行时双足下垂、左足内翻，躯干左右摆动幅度较大，稳定性差（图4—12）。
矫形鞋垫处方：加长楔形垫片促进左足旋前，增加左前足稳定性，左足弓垫填补足弓与鞋垫间歇。右前足楔形垫片增加右前足稳定性（图4—13）。
效果总结：在给予患者矫形鞋垫的同时，还给予该患者双侧腓骨长短肌、胫前肌肌力训练；左第一跖趾关节活动度训练；并给予小腿三头肌和足底筋膜放松以及动静态平衡功能训练。经过综合治疗后，患者步行时足下垂内翻改善，疼痛缓解，步行稳定性明显增加，躯干摆动幅度减小，步速提高，可进行跑步（图4—14）。
图4—11 案例3动态足底压力轨迹分析
图4—12 案例3赤脚步行图
图4—13 案例3矫形鞋垫处方
图4—14 案例3穿矫形鞋垫效果示意图
总结
中枢损伤后矫形鞋垫的作用
（1）步态周期中输入大脑正确的足部背、跖屈，旋前、后运动信号，促进偏瘫侧足本体感觉恢复。
（2）纠正脑卒中患者异常下肢生物力线，限制足部异常活动，促进足部稳定，使患者步行稳定性提高。
（3）随着患者步行稳定性提升，肌张力也得到改善。
（4）预防及改善异常生物力线导致的肌骨问题和软组织损伤问题。
（5）心理障碍改善，自信心增强，进入良性循环。