第三节 鉴别诊断
通过定位和定性检查，大部分肺癌不难识别，但仍有少数病例需要鉴别诊断，表4-1所列各种良恶性肿瘤可供参考。
（一）肺内孤立性结节
最常见的可能是小细胞肺癌、转移癌、结核球、错构瘤、硬化性血管瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌纤维母细胞瘤、腺瘤、炎症、结节病。设法获得组织标本予以病理确认十分重要，PET-CT的鉴别多半是一种概率事件，并不十分可靠。
（二）肺内弥漫性病灶
文献报道其病因超过150种，其中有20种左右经常出现，如转移癌、癌性淋巴管炎、硅沉着病、肺尘埃沉着病、粟粒样肺结核、肉芽肿、真菌感染、特发性间质纤维化、弥漫性肺炎等。支气管肺泡癌属于肺癌，多表现为弥漫性病灶，但其治疗与预后和肺癌有很多不同，有必要予以鉴别。
肺淋巴管肌瘤病（PLAM）的影像学表现多变，可以是毛玻璃样、弥散结节样，也可以是网格状线条状阴影，病灶还可以累及肺外淋巴组织，可出现纵隔、腹膜后淋巴结肿大，肾脏占位，胸腔、腹腔积液等，因此极易与支气管肺泡癌或转移性肺癌混淆。
一些少见的疾病也容易和肿瘤混淆。如肺出血肾炎综合征或特发性肺含铁血黄素沉着症患者可表现为肺内弥散性结节病灶伴有咯血，但此类疾病往往伴有相关的全身症状。
（三）胸膜病灶、胸腔积液和（或）心包积液
肺癌在出现胸膜病变伴或不伴胸腔积液时，可能需要与胸膜间皮瘤等相鉴别（表4-2）。在肺腺癌中阳性而在恶性胸膜间皮瘤中阴性的免疫组化指标是CEA、B72.3、Ber-EP4、MOC31，在胸膜间皮瘤中敏感而特异的指标是WT-1、钙结合蛋白、D2-40和细胞角蛋白5/6。
表4-2 WHO 胸膜肿瘤组织学分类（2004 年第4 版）
注：#原发积液性淋巴瘤又称“原发性渗出性淋巴瘤”，是一种罕见的和人类免疫缺陷病毒（HIV）相关的非霍奇金淋巴瘤（HIV-NHL），发生在液体性腔内克隆性B细胞起源的肿瘤，病情进展迅速，生存期仅数月
*脓胸相关淋巴瘤是一种罕见的原发于胸膜的B细胞淋巴瘤，在肺结核或结核性胸膜炎导致的长期肺脓肿基础上发展而来(https://www.daowen.com)
胸腔积液和（或）心包积液患者首先要确定积液是否是恶性的。即使是恶性肿瘤，积液内查到癌细胞的概率也只有50%～60%。如无法用细胞学判定性质，而常规和生化检查提示为渗出性时，需排除结缔组织病、结核、病毒或其他感染、巨大淋巴结增生症（Castleman病）、PLAM、卵巢良性肿瘤、瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症（Waldenstrom macroglobulinemia）等良性疾病。如能确定为恶性肿瘤，还要明确原发病灶。易发生恶性胸腔积液、心包积液的肿瘤除了肺癌还有乳腺癌、胃癌、头颈部肿瘤、恶性淋巴瘤等，在肺部没有明确病灶的情况下，需要相关的病史、影像学检查、肿瘤标志物，甚至是PET-CT协助诊断。少量胸腔积液且无法判定积液性质的患者也可观察随访。
（四）骨病灶
尽管肺癌骨转移十分常见，但在溶骨或成骨病灶、肺内病灶均无病理诊断的情况下，诊断需要慎重。
（五）纵隔占位
可通过CT或MRI或PET-CT大致判断疾病性质，但确诊仍需借助于EBUS-TBNA或纵隔镜或手术获得病理诊断。
（六）颅内占位
首先发现脑转移进而发现肺癌者临床并不少见。但在颅内占位，特别是孤立性占位，由于各种原因不能手术而肺部无确切病灶或肺部病灶无法获得病理检查时，诊断常有困难。
（七）仅有肿瘤标志物升高
体检发现相关肿瘤标志物升高，但无影像学证据和相关症状不能作为诊断依据，此时应定期随访检查。临床上高度怀疑为肺癌患者，反复进行痰细胞学检查或可协助诊断。
（八）虽经病理检查病灶性质不明或虽为恶性但具体类型难定
要考虑到肺及胸膜肿瘤的各种可能，表4-1和表4-2可资参考。有时，肺原发癌与转移癌靠影像学及病理形态学难以区分，免疫组化可能有帮助。原发性肺腺癌常常是CK阳性、CK20阴性，借此可以区分细胞角蛋白-7（CK7）阴性、CK20阳性的结直肠癌肺转移。CDX2是肠道来源腺癌的一个高度敏感和特异的标志物，能区分原发性肺腺癌和胃肠道肿瘤肺转移。大部分原发性肺腺癌都是甲状腺转录因子-1（TTF-1）阳性，而肺的转移性腺癌（如乳腺癌肺转移）常常是TTF-1阴性。TTF-1在甲状腺癌阳性，但甲状腺球蛋白在肺癌中是阴性的，可以配合检查。嗜铬粒蛋白A、神经元特异性烯醇化酶、神经细胞黏附分子和突触素是小细胞肺癌和神经内分泌肿瘤的标志物，但约10%的肺癌至少有1个神经内分泌肿瘤标志物呈阳性表达。
（栾文强）