一、以分期为依据

一、以分期为依据

（一）0期及隐匿性肺癌

0期肺癌指TisN0M0，隐匿性肺癌则指痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或气管镜没有可见肿瘤。它们的处理原则是：①观察，每3个月复查1次支气管镜，如有异常再予以相应处理；②支气管内肿瘤消融术或手术切除，或近距离放疗，或光动力学治疗。

（二）ⅠA期（T1abN0）

有手术条件者首选根治手术，术后观察，不建议辅助化疗。

（三）ⅠB期（T2aN0）、ⅡA期（T2bN0）

有手术条件者首选根治手术，R0（镜下无残留）切除者仅在有病理不良因素时推荐化疗，不良因素包括低分化癌（包括神经内分泌瘤）、脉管侵犯、楔形切除术、肿瘤＞4 cm、脏层胸膜受累和Nx。

（四）ⅡA期（T1ab～2aN1）、ⅡB期（T3N0；T2bN1）

有手术条件者首选根治手术，术后应行以顺铂为主的辅助化疗。对于辅助放疗，多数研究认为其不能提高生存率，但有持相反意见者。

（五）ⅢA期（T1～3N2）

N2能否选择手术治疗存在争议。有多项随机对照临床研究显示，手术不能改善患者的生存，但有很多专家提出对于只有一站纵隔淋巴结转移且直径＜3 cm者，手术能使患者获益；多站纵隔淋巴结转移或直径＞3 cm、T3（侵犯胸壁等）N2的患者手术价值不大，建议行诱导化疗或诱导同步放化疗后评价再行手术治疗。

（六）ⅡA期T3～4（位于胸壁、接近气道或纵隔受侵犯）N1

首选外科切除。如切缘阴性，则仅接受化疗；切缘阳性，同步放化疗后序贯化疗或再次手术切除加化疗。其他治疗包括术前化疗或术前同步化放疗。

（七）ⅢA期T4（同侧肺不同肺叶一个或多个分散癌灶）N0～1(https://www.daowen.com)

AJCC第7版将其降为ⅡA期，该类患者的治疗原则与同一肺叶多个癌灶的患者相同。

（八）ⅡB期（T1～3N3；T4N2～3）

均无法进行手术切除，推荐同步放化疗后序贯化疗。

（九）Ⅳ期，M1a（对侧肺出现1个或多个分散的转移灶）

如皆可切除，建议按双原发肺肿瘤治疗，即使两者的组织学类型相似。有报道显示，若术前评估两结节的占位均为Ⅰ或Ⅱ期，则术后5年生存率可高达70.3%。对侧肺出现多个分散的结节，则按复发或转移给予治疗。

（十）Ⅳ期，M1a（癌性胸腔或心包积液）

无论胸腔积液是良性或恶性，不能手术者占95%。恶性胸腔积液或心包积液者的传统疗法是穿刺置管引流，在尽量引流的基础上给予浆膜腔内注射细胞毒药物、微生物制剂、细胞因子、中药制剂、激素等。滑石粉作为胸膜固定术的硬化剂疗效早已被肯定，常见的副作用为发热和胸痛。肿瘤阻塞气管、胸腔内巨大肿块、积液包裹分隔者，滑石粉不可能有效；明显气胸、气管向恶性胸腔积液一侧偏移、脏层胸膜明显增厚者，效果不佳。KPS评分低或积液出现到胸膜固定术的时间延迟是不利预后因素。

TKIs治疗癌性胸腔积液或心包积液可能有明显效果，尤其是TKIs的优势人群。有效者胸腔积液或心包积液有可能完全消除并且较少有胸膜肥厚，许多患者此后不再需要其他的针对积液的治疗。

（十一）Ⅳ期，M1b

45%的肺癌在初诊时即为晚期，除了极少数患者（或肾上腺单发转移灶且肺部原发病灶局限）尚有根治可能，绝大多数只能给予化疗和（或）新靶点药物治疗及姑息性放疗，治疗要更多地根据身体状况和预期生存寿命而定。

EGFR基因野生型或突变状况未知的、PS0～1，尽早开始含铂类两药的化疗，4个周期的化疗均无效应停止化疗。不适合铂类治疗者，可考虑非铂类两药联合化疗。PS2可单药化疗。有EGFR基因突变者，可一线使用TKIs，对于加入化疗是否提高疗效有不同见解。

贝伐珠单抗或西妥昔单抗＋顺铂为主的两药化疗，均可持续使用直至疾病进展。一线化疗失败者，可将多西紫杉醇、培美曲塞及新靶点药物酌情作为二线治疗。

对分期可手术的患者，如切缘阳性可选择再次手术或放疗，但多数情况下患者难以接受再次手术。分期可手术的患者由于内科原因不能手术或不愿手术的可采取放疗±化疗，前者主要是：①有严重的内科并发症，多为心肺方面的，可能造成围术期的高风险；②高龄预期生存寿命有限者。据报道，Ⅰ期患者放疗的5年局部控制率和5年生存率分别为92%和72%，Ⅱ期患者为73%和62%，效果不亚于手术。也有部分文献报道的生存率略低于以上数据。