一、根据病期

一、根据病期

分期是最重要的治疗参数，乳腺癌据此分为五类：①非浸润性乳腺癌；②可手术的局部浸润性乳腺癌；③不可手术的局部进展期浸润性乳腺癌；④局部复发性乳腺癌；⑤转移性乳腺癌。

（一）非浸润性乳腺癌

定义为TisN0M0，0期。包括小叶原位癌（LCIS）和导管原位癌（DCIS）。

小叶原位癌进展缓慢，随访20年只有约18%患者发展为同侧浸润癌，14%患者发展为对侧浸润癌，有些可在绝经后自行消退。治疗上首选随访观察，如有乳腺癌家族史，或BRCA1/2突变，或为侵袭性较强的变异性小叶原位癌等高危因素，可考虑全乳切除，酌情进行乳房重建，术后随访。化放疗对小叶原位癌无肯定价值，绝经前可考虑服用他莫昔芬，绝经后选用他莫昔芬或雷洛昔芬，以降低发生浸润性乳腺癌的风险。

导管原位癌亦称为“导管内癌”，发展为浸润性癌的风险较小叶原位癌高。治疗可选择：①全乳切除，不建议行腋窝淋巴结清扫，因为累及腋窝淋巴结的情况较为罕见，术后不需要辅助放疗；②局部肿块切除，术后全乳放疗或观察。无论哪种处理模式，均可考虑术后采用他莫昔芬等内分泌治疗，原则上不予辅助化疗。如最终的病理结果为浸润性乳腺癌，可根据相应期别处理。

（二）可手术的局部浸润性乳腺癌

定义为ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB和个别的ⅢA期（T3N1M0）。

无论保乳与否，肿瘤直径＞1 cm或腋窝淋巴结宏转移，应行辅助化疗±抗HER2药物治疗±辅助内分泌治疗。肿瘤＜1 cm和（或）腋窝淋巴结微转移，可酌情选择各种辅助治疗。辅助化疗应在放疗之前完成，内分泌治疗应在化疗之后但可以和放疗同时进行，抗HER2药物治疗可以和放疗同时进行，但应注意对心脏的保护，特别是左侧乳腺癌患者。

对于有保乳意愿和保乳指征的患者，行肿块切除加外科腋窝分期：≥4个腋窝淋巴结阳性，术后全乳放疗±瘤床推量照射＋锁骨上、下区域放疗，考虑内乳淋巴结放疗；1～3个腋窝淋巴结阳性，参照≥4个的执行；腋窝淋巴结阴性，全乳放疗±瘤床推量照射。对于肿块较大的T2（2 cm＜T≤5 cm）或T3（T＞5 cm），参照不可手术局部进展期浸润性乳腺癌进行新辅助治疗。70岁以上、病理Ⅰ期、激素受体阳性、切缘阴性的患者，可以考虑行单纯内分泌治疗而不放疗。

如果行全乳切除加外科腋窝分期±乳房重建：腋窝淋巴结阳性，胸壁及锁骨上、下区域放疗，考虑内乳淋巴结放疗；1～3个参照≥4个的执行；腋窝淋巴结阴性，肿瘤＞5 cm或切缘阳性，考虑胸壁±锁骨下区±锁骨上区±内乳淋巴结放疗；肿瘤≤5 cm，切缘距肿瘤＜1 mm化疗后胸壁放疗，切缘距肿瘤≥1 mm伴有脉管癌栓考虑行胸壁放疗，不伴有脉管癌栓不做放疗。(https://www.daowen.com)

（三）不可手术的局部进展期浸润性乳腺癌

定义为部分ⅢA（T0～3N2M0）、ⅢB、ⅢC期，首先以蒽环类和（或）紫杉类药物为主，行新辅助化疗3～4周期，HER2阳性者联合曲妥珠单抗。绝经后激素受体阳性患者可考虑单用新辅助内分泌治疗2～3个月。与新辅助化疗相比，新辅助内分泌治疗的病理完全缓解率罕见，但给药方便、副反应较少，对于不能耐受手术的老年患者或大肿块的患者尤其适合。

化疗或内分泌治疗后病情缓解有手术指征的，则行全乳切除＋腋窝淋巴结清扫，后续的辅助治疗基本同上。术前未完成的化疗周期术后应继续进行，如果HER2阳性，完成至多1年的曲妥珠单抗治疗。

化疗后病情不能缓解或持续进展，考虑更换方案，化疗±放疗，或进行个体化治疗。

（四）局部复发性乳腺癌

初始治疗为肿块切除或放疗的，行全乳切除；已行全乳切除及放疗者，酌情手术；全乳切除未行放疗者，酌情手术＋胸壁锁骨上/下淋巴引流区放疗。单纯手术切除的再次复发率可达60%～75%，放疗可以显著降低再次复发率，腋窝淋巴结清扫视之前是否施行决定。术后均应辅助治疗。如果局部复发发生在放疗之后，综合考虑首次放疗后复发时间及患者耐受情况，可以谨慎地选择再程放疗。局部小野照射会带来50%以上的再次复发率，且小野照射后再次复发中有2/3位于原射野以外，应尽可能避免。

弥漫性复发患者，需要先行全身治疗，根据局部病变的退缩情况再行胸壁和区域淋巴结的放疗。

（五）转移性乳腺癌

基本不可治愈，治疗主要为延长生存期、提高生活质量，因此，应优先选择毒性小的治疗方案，如内分泌治疗±新靶点药物治疗或单药化疗±新靶点药物治疗。转移性乳腺癌经常会出现一些局限性问题，如脑转移、骨转移、肺转移、卵巢转移、肝转移等，可酌情手术、放疗。