四、鉴别诊断
乳腺癌位于体表，诊断相对简单，但有时需要与下列情况相鉴别。
（一）以乳腺肿块为主要表现
1.乳腺纤维腺瘤
乳腺纤维腺瘤是发生于乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的混合性良性肿瘤，可发生于青春期后任何年龄的女性，以18～25岁的青年女性多见。肿瘤可单发或多发，触诊为边缘光整的圆形或卵圆形结节，活动好，少数呈分叶状表现。钼靶X线多为边界清楚的圆形或卵圆形肿物，周围可有一圈窄的低密度晕环，可有钙化。超声检查边界清晰，形态规则，多有完整包膜声影。一些特殊类型的乳腺癌如黏液腺癌、髓样癌，有可能被误诊为本病。
巨纤维腺瘤为纤维腺瘤中的特殊型，多发生在青春期少女和40岁以上妇女。前者生长较快，肿瘤直径多＞7 cm；后者生长较慢。巨纤维腺瘤临床表现与乳腺纤维肉瘤（分叶状囊肉瘤）相似，诊断有赖于病理检查。巨纤维腺瘤有复发和转变为肉瘤的可能。
2.乳腺囊性增生病
有单纯增生和囊性增生，也称为“小叶增生”“纤维囊性病”。常见于中年女性，突出表现为乳房胀痛和肿块，常具有周期性特点，疼痛与月经周期有关，往往月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失，有时整个月经期间都有疼痛。体检主要为一侧或两侧乳腺弥漫性增厚，可局限于乳腺的一部分，也可分散于整个乳腺。肿块呈颗粒状、结节状或片状，大小不一，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺组织分界不明显，对可疑病例应活检。
3.乳腺结核
临床表现无特异性，早期可表现为乳腺肿胀疼痛，最常见于乳腺外上象限。肿块边界不清，与皮肤有粘连，可伴有同侧腋下淋巴结肿大，溃疡或瘘管形成也不少见，乳头及皮肤凹陷也可发生。低热、盗汗、乏力等结核中毒症状多不明显，肺结核病灶也不常见。诊断的金标准为乳腺组织结核杆菌培养或抗酸染色阳性，细胞学及组织病理学有助于确诊。
4.乳腺肉瘤
包括间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤、叶状囊肉瘤等，确诊有赖于病理检查。
5.原发性乳腺淋巴瘤
好发于50～60岁女性，常为单发。大多数为原发非霍奇金淋巴瘤，临床表现与乳腺癌相似，但皮肤与胸肌多无粘连，无乳头凹陷或溢液，无乳房皮肤橘皮样改变，确诊有赖病理学诊断。
6.乳腺脂肪坏死
乳腺脂肪坏死分为腺外和腺内两种类型，为自限性疾病。腺外型肿块位于皮下浅筋膜脂肪层中，表浅，常与皮肤粘连，触诊时肿块与腺体关系不大；腺内型肿块位于乳腺实质内，触诊时肿块边界不清，还可伴腋窝淋巴结肿大，与乳腺癌极为相似，需要病理检查才能明确。钼靶和超声检查对腺外型肿块诊断较准确，但腺内型肿块缺乏典型特征，MRI可能有帮助。患者或可追溯到局部外伤史，但半数以上患者是自发性脂肪坏死，病因不明。
7.乳汁潴留性囊肿
多见于哺乳期妇女，表现为乳腺肿块，触诊可扪及界限清楚、表面光滑、活动度较好的肿块，合并感染者则边界不清，可有疼痛。
8.转移性肿瘤(https://www.daowen.com)
占乳腺恶性肿瘤的1%～5%，病灶可单发或多发，确诊有赖病理学诊断。
（二）以乳腺皮肤改变为主要表现
急性化脓性乳腺炎：几乎所有患者均为哺乳期妇女，尤其在初产妇中多见，发病多在产后3～4周。临床表现为乳腺红肿热痛，可出现皮肤橘皮样水肿，或伴有腋窝淋巴结肿大。鉴别诊断主要是警惕哺乳期乳腺癌。
（三）以乳头溢液为主要表现
1.乳头溢液
有生理性与病理性两种类型，前者多发生于＜40岁的女性，溢液通常为清亮无色、浅黄透明或乳样。可发生在单侧或双侧乳房的多个乳孔，多能在短时间内自行消除。后者常与导管内乳头状瘤、乳头状瘤病、导管扩张、乳腺增生、导管扩张症和导管内癌有关，溢液一般发生在单侧乳房、单一乳孔，量多，表现为浆液、浆液血性、血性或混浊样脓性，持续时间较长。
乳头溢液也可能是由于全身性原因，多与垂体瘤、甲状腺功能亢进或减退、慢性肝病等疾病及长期使用避孕药、镇静药、萝芙木碱等药物有关，双侧乳头溢液是其基本特征。
溢液细胞学检查有助于鉴别诊断，找到癌细胞可以定性，但难以鉴别原位癌和浸润性癌。
2.浆细胞性乳腺炎
浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的非细菌性炎性病变，炎性细胞以浆细胞为主。急性浆细胞性乳腺炎常与急性化脓性乳腺炎及炎性乳腺癌相混淆。慢性浆细胞性乳腺炎可有乳腺单发肿块，肿块多位于乳晕深部，边界不清，另外，可出现皮肤粘连和乳头凹陷。在某些病例中，乳头溢液可为其首发症状并可为唯一体征，乳头溢液常为浆液性、脓性或血性，乳管镜及病理检查可以确诊。
3.导管内乳头状瘤
多见于40～50岁经产妇，75%的患者发生在近乳头壶腹部导管内上皮，瘤体很小，一般为良性，恶变率6%～8%。自发性乳头溢液是最常见和最主要的临床症状，溢液可为血性、暗棕色或黄色。乳腺导管内镜检查可见乳腺导管内红色、黄色或黄红相间的实性肿瘤，绝大部分肿瘤表面呈桑葚状，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。
4.导管内癌及浸润性导管癌
极少发生于40岁前的女性，溢液多呈血性，乳房内常有肿块，X线钼靶片常可见到病变处有微钙化，MRI或乳管镜有助于诊断。
（四）以腋窝肿块为主要表现
以腋窝肿块为主要甚至唯一临床表现者，首先要考虑急性坏死性淋巴结炎、副乳、隐匿性乳腺癌，其次是其他肿瘤淋巴结转移，穿刺活检多能明确诊断。腋窝肿块偶尔病理良恶性难定或明确为恶性但来源不明，表6-2、表6-4或对鉴别诊断有帮助。
（栾文强）