一、手术

一、手术

（一）乳腺切除术

术式有根治性全乳切除术、改良根治术和单纯乳腺切除术。根治性全乳切除术较改良根治术创伤大，未能提高患者生存率，多被弃用。单纯乳腺切除术仅切除整个患侧乳腺和部分皮肤，但不进行腋窝淋巴结清扫，适用于导管原位癌及预防性乳腺切除。改良根治术是常用的术式，其全身性禁忌证为：肿瘤已有远处转移；一般情况差，已有恶病质；重要脏器有严重疾病或年老体弱，不能耐受手术。局部病灶禁忌证为：皮肤橘皮样水肿，超过乳房面积一半；皮肤有卫星结节；肿瘤直接侵犯胸壁或肿瘤溃破或炎性乳腺癌；胸骨旁淋巴结肿大，病理证实为转移；锁骨上淋巴结证实为转移；患侧上肢水肿；急性炎性乳腺癌。腋淋巴结最大直径≥2.5 cm，彼此粘连融合的炎性乳腺癌也不宜行改良根治术。

（二）外科腋窝分期

即腋窝淋巴结清扫。体检或SLNB阳性的乳腺癌，腋窝Ⅰ级和Ⅱ级淋巴结清扫是标准治疗，此术式的腋窝复发率不足3%。腋窝淋巴结清扫术后主要并发症包括：腋静脉损伤或血栓，运动神经损伤，严重的淋巴水肿，局部血肿形成，肩部功能障碍，感觉丧失，上肢和胸轻度水肿。

（三）前哨淋巴结活检（SLNB）

用于临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌。前哨淋巴结是乳腺癌淋巴结转移必经的第一站淋巴结，可以为1个或数个。如果前哨淋巴结无转移，理论上引流区域中其他站淋巴结也不会发生转移。SLNB阴性或病理检查有1～2枚SLN微转移，可以不进行腋窝淋巴结清扫（ALND）。前哨淋巴结的示踪剂主要有放射性胶体和蓝色染料，两者检出效能基本相同，妊娠乳腺癌患者禁用。(https://www.daowen.com)

（四）保乳术

适应证：患者有真实的保乳意愿，肿瘤位于乳晕区以外的部位，病灶为单个，最大直径≤3 cm（也有人认为≤4 cm），肿块不与皮肤及胸肌粘连，组织学检查无广泛的导管内癌成分，肿瘤的分化程度较好，腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结，能保证切缘阴性、乳房外形无明显畸形。有的患者乳房较小，即使病灶直径＜2 cm，切除术后外形也不完美。禁忌证：患者既往接受过乳腺或胸壁放疗；病变广泛，分布于不同象限，多灶性，无法完整切除；再次切除术后切缘持续阳性；炎性乳腺癌；累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。35岁以下年轻患者或BRCA1/2突变或伴乳腺癌家族史患者，有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，应向患者充分交代保乳术可能存在的风险。

保乳术式有：①切除肿瘤及其边缘部分正常乳腺组织；②肿瘤局部广泛切除；③四分之一乳房切除。保乳术应考虑腋窝淋巴结清扫（或前哨淋巴结活检，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫）。有适应证者保乳术后联合放疗，疗效与根治术相当。无辅助化疗指征的患者，术后放疗建议在术后4～8周之间进行。2012年EORTC10801研究报道了随访22年的结果，在肿瘤直径＜5 cm的患者中，改良根治术与保乳术的OS及远处转移时间无差异。

保乳术后切缘阳性者需要再次切除以达到切缘阴性，或予以全乳切除。

（五）乳房重建术

适用于乳房切除术后或保乳术后乳房严重变形的患者，分为即刻重建（Ⅰ期，乳腺切除的同时完成）和延期重建（Ⅱ期，术后数月或数年后进行）两种。根据重建材料的不同，乳房重建分为自体皮瓣重建、假体植入物重建及联合两种材料的重建。重建术后放疗指征遵循同期别的乳腺癌原则，自体组织或假体重建术均可放疗。放疗后，组织血供和顺应性下降，假体植入重建可能带来更多的并发症，建议即刻重建。自体皮瓣移植最好是在放疗后进行。