三、放疗
放疗是乳腺癌综合治疗中的重要组成部分，包括乳腺癌保乳术后、乳腺切除术后的胸壁和区域淋巴结的辅助放疗，局部晚期患者的放疗，以及转移或复发患者的姑息性放疗。放疗还可作为内分泌治疗的手段应用（预防性放射去势）。由于乳腺癌药物治疗的有效性较高，术前放疗已很少用。
（一）术后辅助放疗
指征为：①原发肿瘤最大直径≥5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；②腋窝淋巴结转移≥4个；③1～3个淋巴结转移的T1～2伴下列复发高危因素一项以上：年龄≤40岁，腋窝淋巴结清扫数目＜10个且转移比例＞20%，激素受体阴性，HER2过表达；④保乳术后原则上都具有术后放疗指征，但70岁以上、Ⅰ期激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。术后放疗应在末次化疗后2～4周内开始。有辅助化疗禁忌证的患者可以在术后切口愈合、上肢功能恢复后开始术后放疗。
（二）照射野及剂量
根据照射部位，可将乳腺癌的局部放疗分为：胸壁野、锁骨上/下野、腋窝野、内乳野、全乳照射（WBI）和部分乳腺照射。
改良根治术后放疗靶区通常为胸壁野＋同侧锁骨上/下野，腋窝野仅限于腋窝淋巴结清扫不彻底者，内乳淋巴引流区术后放疗仅限于内乳淋巴结病理阳性者。使用曲妥珠单抗者原则上不做预防性内乳照射，必要时可考虑单纯胸壁照射，以避免加重心脏毒性。
保乳术后照射野取决于腋窝淋巴结转移数目和是否存在复发高危因素：腋窝淋巴结阳性≥4个，患侧乳腺＋同侧锁骨上/下野照射；腋窝淋巴结阳性1～3个且有复发高危因素者照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上/下淋巴结引流区是否做预防性照射意见尚不统一；腋窝淋巴结转移1～3个不含复发高危因素者，或前哨淋巴结活检阴性，可仅做患侧乳腺照射；前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，需包括患侧乳房＋同侧腋窝野＋同侧锁骨上/下野。部分乳腺照射适用于保乳术后低危患者。美国放射肿瘤治疗学会（ASTRO）对“低危”的定义是：年龄≥60岁，T1N0的单灶肿块，未接受新辅助治疗，切缘阴性，无脉管受侵，无广泛导管内癌成分，激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌。
无手术指征、不愿接受手术或局部复发者，可根据治疗目标选择照射范围和剂量。
常用照射野的设定及剂量如下：
胸壁野的上界为锁骨头下缘，即第一肋骨下缘；下界为对侧乳腺皮肤皱折下1～2 cm；内界为体中线；外界为腋中线或腋后线。可采用X线或电子线照射，全胸壁DT 50 Gy/5 W/25 F。电子线照射时常规全胸壁垫补偿物DT 20 Gy/2 W/10 F，以提高胸壁表面剂量。如复发区以前曾接受过放疗足量，则应采用小射野，30～40 Gy。(https://www.daowen.com)
锁骨上/下野包括锁骨上/下淋巴引流区。照射野上界为环甲膜水平；下界与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平；内界为体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘；外界为肱骨头内缘。照射剂量：DT 50 Gy/5 W/25 F，可应用电子线和X线混合照射，以减少肺尖剂量。如该区以前曾接受过足量放疗，则应采用小射野，30～40 Gy。
腋窝野的上界为锁骨下缘，下界为腋窝下界，内界为沿胸廓内侧缘，外界为沿肱骨头内缘。照射剂量6 MV X线，补量至DT 50 Gy。腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT50 Gy。
内乳野包括第1至第3肋间。上界为与锁骨上野衔接，内界为过体中线0.5～1 cm，宽度一般为5 cm，总剂量50 Gy，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏照射剂量。尽管腋窝淋巴结阳性时，内乳淋巴结受侵率高，为20%～70%，但临床复发较为少见，文献报道其复发率为0.1%～0.6%。至今，对内乳淋巴结做术后预防性照射的临床研究均未能显示提高疗效，加之左侧乳腺癌放疗可能对心脏造成损伤，因此，术后辅助放疗一般不照射内乳淋巴引流区。
全乳照射采用内切野和外切野照射。上界为锁骨头下缘（即第一肋骨下缘），下界为乳腺皮肤皱折下1～2 cm，内界为体中线，外界为腋中线或腋后线。照射剂量为全乳DT 50 Gy/5 W/25 F，不加填充物或组织补偿物，原发灶瘤床补量。在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术瘢痕周围外放2～3 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野，补量DT 10～16 Gy/1～1.5 W/5～8 F。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。
基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射，对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时，也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖，降低放射损伤。
全乳适形调强放疗，CT扫描前以银夹或铅丝标记瘤床区或手术瘢痕，从而确定全乳腺照射和瘤床补量靶区。在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官，采用正向或逆向调强放射治疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。照射剂量全乳46 Gy/23 F，瘤床区补量14 Gy/7 F。
部分乳腺照射（PBI）缩小了照射范围，且多在1～2周内完成，较传统的全乳腺照射的5～7周大大缩短了总疗程，故又称为加速部分乳腺照射（APBI）。常用的治疗方式有外照射、术中放疗和近距离放疗三种。目前，术中放疗和近距离放疗国内应用尚不多，而外照射靶区意见不一，大多沿用的是美国博蒙特医院的标准：CTV为乳腺术腔外扩1.5～2.0 cm，PTV在CTV基础上再外放1.0 cm；单次剂量为3.4 Gy/F，2次/天的加速超分割，每次治疗时间间隔需大于6小时，共治疗10次，5天左右完成全部治疗，总剂量34 Gy；保乳手术时术腔的标志是确定靶区的重要前提。
PBI的放疗并发症见表6-6。
表6-6 乳腺癌乳房保留术部分乳腺照射的并发症
