二、化疗
化疗模式有术前新辅助化疗、术后辅助化疗、转移或复发的化疗，早先的最大耐受剂量治疗已被最低有效剂量的治疗所取代。
（一）新辅助化疗
可降低肿瘤分期，使不可手术的局部晚期乳腺癌转变为可切除，原本不能保乳的患者肿瘤缩小后争取保乳。新辅助化疗还有体内药敏试验的作用，为将来的药物治疗提供参考。适应证：不适合手术的局部晚期乳腺癌，有保乳意愿的部分T2期患者（原发肿瘤直径为3～5 cm）。新辅助化疗前，应进行原发灶粗针穿刺活检，确定病理及肿瘤组织分子标志物的状态。临床检查腋窝淋巴结阳性的患者，也要穿刺活检明确诊断，化疗后的手术应行腋窝淋巴结清扫；穿刺阴性或临床、影像学检查阴性的乳腺癌患者，应在新辅助化疗前进行前哨淋巴结活检，如确无转移，化疗后可免去腋窝淋巴结手术。
新辅助化疗的方案与辅助化疗基本相同。20%左右的患者经新辅助化疗可达病理完全缓解，此情况多见于雌激素受体阴性的患者。术前或术后化疗对生存的影响相似。
新辅助化疗的周期数原则上不超过3个，化疗过程中肿瘤进展的情况极少（约5%），如有发生，应改用二线化疗或手术治疗。新辅助治疗后分期可能改变，但仍应该依据化疗前的分期来决定术后辅助治疗。
新辅助化疗加辅助化疗的总周期数为6～8个，若新辅助化疗时已经完成了所有的辅助化疗周期，术后可不再化疗。
（二）辅助化疗
主要是清除亚临床转移灶，提高患者生存率，降低复发和病死率。其指征已如前述。年龄＜35岁、核分级Ⅱ～Ⅲ级、脉管癌栓、激素受体阴性、HER2阳性为高危复发风险因素，化疗指征应适当放宽。淋巴结阳性的腺癌，紫杉醇序贯蒽环类方案较单纯蒽环类方案能小幅提高无病生存率。淋巴结阴性的乳腺癌，含紫杉类方案未增加其生存益处。对于激素受体阳性者，他莫昔芬等内分泌治疗在辅助化疗后给予较于化疗同时使用更有效。
（三）转移或复发的化疗
激素受体阴性、伴有症状的内脏转移，激素受体阳性但对内分泌治疗耐药的患者，均应给予化疗。联合化疗通常较单药有更高的客观缓解率，延长疾病无进展时间，只是毒性较大，因此转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移者可选择序贯单药化疗，病变广泛需要迅速控制者可选择联合化疗。
在转移或复发乳腺癌的化疗中，常用的药物及方案的有效率分别为：阿霉素38%～50%，紫杉醇32%～56%，多西紫杉醇54%～67%，5-氟尿嘧啶26%，氨甲蝶呤34%。环磷酰胺＋氨甲蝶呤＋5-氟尿嘧啶（CMF）一线治疗的有效率为45%～80%（CR 5%～25%），中位有效时间为4～8周，中位缓解期为5～13个月，有效病例的中位生存期为15～33个月。紫杉醇、多西紫杉醇、长春碱与阿霉素或顺铂组成的化疗方案，有效率一般为45%～80%。
柔比星、表柔比星、吡柔比星同为蒽环类抗生素，治疗乳腺癌效果相近，但心脏毒性不同，最大耐受累积剂量分别为550 mg/m2、900 mg/m2、900～1000 mg/m2。治疗期间如发生有临床症状的心脏毒性，或无症状但LVEF＜45%，或较基线下降幅度＞15%，可考虑检测肌钙蛋白，必要时应先停药，并充分评估患者的心脏功能。吡柔比星引起脱发的可能性明显小于多柔比星和表柔比星，多柔比星脂质体与多柔比星疗效相当，但副反应相对较轻。
蒽环类药物初始治疗失败的患者首选含紫杉类药物的方案，蒽环类和紫杉类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类、培美曲塞等单药或联合化疗（表6-5）。对于已经反复治疗的远处转移的乳腺癌患者，这些药物均可使用，且孰优孰劣很难定论。但辅助治疗或一线治疗后1年以上出现的复发或转移，仍可考虑使用原方案。有学者认为，多西紫杉醇治疗转移性乳腺癌的疗效显著优于紫杉醇。白蛋白结合型紫杉醇的优势是，治疗前不需要激素预处理，滴注时间更短，紫杉醇有效剂量更高，血液学毒性更低。
表6-5 蒽环类药物治疗失败后的药物选择及其单药有效率＃
注：＃有效率仅供参考，不同的文献可能有较大差异。
蒽环类和紫杉类均失败时，还可考虑伊沙匹隆或艾日布林。
伊沙匹隆是天然埃博霉素的半合成衍生物，通过与微管的β2微管蛋白亚单位结合，促进微管聚合并稳定，使细胞受阻于细胞周期的G2、M期，因此，与紫杉类药物有类似的作用机制。伊沙匹隆推荐剂量为40 mg/m2，滴注时间＞3小时，每3周1次。联合卡培他滨与单用卡培他滨治疗HER2阳性、曾用蒽环类和紫杉类药治疗失败的晚期乳腺癌，有效率为28.8%和16.1%、TTP为25.3周和18.9周。不良反应主要有骨髓抑制、周围神经病变、疲劳、虚弱、肌肉关节疼痛、脱发、恶心、呕吐、口腔炎、黏膜炎和腹泻等。
艾日布林为非紫杉烷类微管抑制剂，剂量为1.4 mg/m2，2～5分钟静注，d1、8，21天为1个周期。既往接受过蒽环类、紫杉类和卡培他滨化疗的局部晚期乳腺癌或转移性乳腺癌患者，PR 9.3%，SD 46.5%，中位无进展生存2.6个月，中位总生存10.4个月。最常见的不良反应为疲劳、恶心、畏食，最常见的Ⅲ～Ⅳ度不良反应为中性粒细胞减少症、疲劳、周围神经病变。
转移或复发性转移癌治疗中最困难的问题是疗程和持续时间。持续化疗相对于短期化疗能延长无进展时间，但是否对总生存期产生影响仍不明确。有建议化疗取得CR或PR后，继续化疗1～2个周期即可停止。当出现肿瘤进展时，再考虑下一程化疗。另一种治疗策略是序贯使用不同的治疗手段，例如，在化疗取得CR或PR后，使用内分泌治疗或新靶点药物维持。
高剂量化疗联合干细胞移植并未显示更好的姑息性治疗效果。
（四）常用化疗方案
依据HER2状态，有不含曲妥珠单抗化疗和联合曲妥珠单抗一线化疗方案。此外，还有含或不含其他新靶点药物的治疗方案，它们通常用于一线治疗失败之后，少数可作为一线治疗中的替代药物。
1.不含曲妥珠单抗的一线化疗方案
（1）AC方案：多柔比星，60 mg/m2，静滴，d1；环磷酰胺，600 mg/m2，静滴，d1。每3周重复，共4个周期。
（2）AC序贯紫杉醇（密集方案）：多柔比星，60 mg/m2，静滴，d1；环磷酰胺，600 mg/m2，静滴，d1。每2周重复（G-CSF支持），共4个周期。序贯紫杉醇175 mg/m2或225 mg/m2，静滴3小时，d1，每2周重复（G-CSF支持），共4个周期。
（3）AC序贯紫杉醇：多柔比星，60 mg/m2，静滴5～15分钟，d1；环磷酰胺，600 mg/m2，静滴30～60分钟，d1。每3周重复，共4个周期。序贯紫杉醇，80 mg/m2，静滴1小时，每周1次，共12周。
（4）AC序贯多西他赛：多柔比星，60 mg/m2，静滴，d1；环磷酰胺，600 mg/m2，静滴，d1，每3周重复。共4个周期。序贯多西他赛，100 mg/m2，静滴，d1，每3周重复，共4个周期。
（5）CEF：环磷酰胺，75 mg/m2，口服，d1～14；表柔比星60mg/m2，静滴，d1、8；5-Fu，500 mg/m2，静滴，d1、8。予复方磺胺甲
唑片支持，每4周重复，共6个周期。
（6）CMF 四周方案：环磷酰胺，100 mg/m2，口服，d1～14；氨甲蝶呤，40 mg/m2，静滴，d1、8；5-Fu，600 mg/m2，静滴，d1、8。每4周重复。
（7）CMF三周方案：环磷酰胺，600 mg/m2，静滴，d1；氨甲蝶呤，40 mg/m2，静滴，d1；5-Fu，600 mg/m2，静滴，d1。每3周重复。
（8）CMF序贯多柔比星：环磷酰胺，600 mg/m2，静滴，d1；氨甲蝶呤，40 mg/m2，静注，d1；5-Fu，600 mg/m2，静滴，d1。每3周重复，共8个周期。序贯多柔比星，75 mg/m2，静滴，d1，每3周重复，共4个周期。
（9）EC：表柔比星，75 mg/m2，静滴，d1；环磷酰胺，600 mg/m2，静滴，d1。每3周重复。
（10）FAC：5-Fu，500 mg/m2，静滴，d1、8或d1、4；多柔比星，50 mg/m2，静滴，d1；环磷酰胺，500 mg/m2，静滴，d1。每3周重复，共6个周期。
（11）FEC：5-Fu，500～600 mg/m2，静滴，d1；表柔比星，50～100 mg/m2，静滴，d1；环磷酰胺，500～600 mg/m2，静滴，d1。每3周或每2周重复，G-CSF支持。
（12）TAC：多柔比星，50 mg/m2，静滴15分钟，d1；环磷酰胺，500 mg/m2，静滴，d1；间隔1小时后，多西他赛75 mg/m2，静滴1小时，d1。每3周重复，共6个周期。
（13）紫杉醇：175～200 mg/m2，静滴3小时，d1，或持续24小时。每3周重复。或者紫杉醇80～100 mg/m2，静滴1小时，每周1次。
（14）紫杉醇＋多柔比星：紫杉醇，175 mg/m2，静滴3小时，d1；多柔比星，60 mg/m2，静滴，d1。每3周重复，G-CSF支持。
（15）白蛋白结合型纳米紫杉醇（纳米紫杉醇）：260 mg/m2，静滴30分钟，d1，每3周重复。(https://www.daowen.com)
（16）表柔比星序贯改良CMF：表柔比星，100 mg/m2，静滴，d1，每3周重复，共4个周期。序贯环磷酰胺，750 mg/m2，静滴，d1；氨甲蝶呤，50 mg/m2，静滴，d1；5-Fu，600 mg/m2，静滴，d1。每3周重复，共4个周期。
（17）多西他赛方案一：60～100 mg/m2，静滴1小时，d1，每3周重复。
（18）多西他赛方案二：35～40 mg/m2，静滴1小时，每周1次。每个周期包括化疗3周休息1周，或化疗6周休息2周。
（19）多西他赛＋多柔比星：多西他赛，75 mg/m2，静滴1小时，d1；多柔比星，50 mg/m2，静滴，15分钟，d1。每3周重复，共8个周期。
（20）多西他赛＋环磷酰胺：多西他赛，75 mg/m2，静滴30～60分钟，d1；环磷酰胺，600 mg/m2，静滴30～60分钟，d1。每3周重复，共4个周期。
（21）多西他赛＋卡培他滨（XT）：多西他赛，75 mg/m2，静滴1小时，d1；卡培他滨，1250 mg/m2，每日2次，d1～14。每3周重复。
2.含曲妥珠单抗的一线化疗方案
（1）曲妥珠单抗：首剂4 mg/kg，静滴90分钟，以后2 mg/kg，静滴30分钟，每周1次。或首剂8 mg/kg，静滴90分钟，以后6 mg/kg，静滴90分钟，每3周1次。
（2）曲妥珠单抗＋多西他赛方案一：曲妥珠单抗首剂4 mg/kg，静滴90分钟，d1；以后2 mg/kg，静滴30分钟，每周1次；多西他赛，100 mg/m2，静滴1小时，d1。每3周重复。
（3）曲妥珠单抗＋多西他赛方案二：曲妥珠单抗，4 mg/kg，静滴90分钟，d1；以后2 mg/kg，静滴30分钟，每周1次；多西他赛，35 mg/m2，静滴1小时，第1、2、3、5、6、7周，每8周为1个周期。
（4）曲妥珠单抗＋长春瑞滨：曲妥珠单抗，首剂4 mg/kg，静滴90分钟；以后2 mg/kg，静滴30分钟，每周1次。长春瑞滨，30 mg/m2，静滴6～10分钟，每周1次。
（5）曲妥珠单抗＋紫杉醇方案一：曲妥珠单抗，4 mg/kg，静滴90分钟，d1；以后2 mg/kg，静滴30分钟，每周1次；紫杉醇175 mg/m2，静滴，d2，每3周重复，至少6个周期（加或不加卡铂，AUC＝6）。
（6）曲妥珠单抗＋紫杉醇方案二：曲妥珠单抗，4 mg/kg，静滴90分钟，d1，以后2 mg/kg，静滴30分钟，每周1次；紫杉醇，80 mg/m2，静滴1小时，每周1次。
3.其他治疗方案
（1）T-DM1：3.6 mg/kg，静滴，每3周重复。
（2）艾日布林：1.4 mg/m2，静推2～5分钟，d1、8，21天为1个周期。
（3）吉西他滨：1200 mg/m2，静滴30分钟，d1、8、15，每4周重复。
（4）吉西他滨＋培美曲塞：吉西他滨，1250 mg/m2，静滴，d1、8；培美曲塞，500 mg/m2，静滴，d8，每3周重复。对于接受过蒽环类和紫杉类治疗的晚期乳腺癌患者的有效率可以达到24%。
（5）吉西他滨＋顺铂（GP）：吉西他滨，1250 mg/m2，d1、8，静滴；顺铂，70 mg/m2，d1，静滴，每3周重复。
（6）吉西他滨＋紫杉醇（GT）：吉西他滨，1250 mg/m2，静滴30分钟，d1、8；紫杉醇，175 mg/m2，静滴3小时，d1，每3周重复。
（7）聚乙二醇脂质体阿霉素：40 mg/m2或50 mg/m2，静滴，d1。每4周重复。
（8）卡培他滨：1000 mg/m2或1250 mg/m2，每日2次，口服，d1～14。每3周重复。
（9）拉帕替尼：500 mg，每日2次，口服；或1500 mg，口服，每日1次。直到疾病进展或因其他原因取消（两种剂量对疗效无统计学差异）。
（10）拉帕替尼＋卡培他滨：拉帕替尼，1250 mg，口服，每日1次；卡培他滨，1000 mg，口服，每日2次，d1～14。每3周重复。
（11）拉帕替尼＋来曲唑：拉帕替尼，1500 mg，口服，每日1次；来曲唑，2.5 mg，每日1次。
（12）拉帕替尼＋曲妥珠单抗：拉帕替尼，1000 mg或1500 mg，口服，每日1次。曲妥珠单抗，第1周4 mg/kg，静滴，d1，以后2 mg/kg，静滴，每周1次；或者曲妥珠单抗第1周8 mg/kg，静滴，d1，以后6 mg/kg，静滴。每3周重复。
（13）帕妥珠单抗＋曲妥珠单抗＋多西他赛：帕妥珠单抗首剂840 mg，静滴60分钟，之后420 mg，静滴30～60分钟，每3周重复；曲妥珠单抗首剂8 mg/kg，静滴，之后6 mg/kg，静滴，每3周重复；多西他赛首剂75 mg/m2，静滴，如可耐受以后剂量可增加至100 mg/m2，每3周重复，至少6个周期。
（14）伊沙匹隆（Ixabepilone）：40 mg/m2，静滴3小时，d1。每3周重复。
（15）伊沙匹隆＋卡培他滨：伊沙匹隆，40 mg/m2，静滴3小时，d1；卡培他滨，2000 mg/m2，口服，d1～14。每3周重复。
（16）依维莫司：10 mg，口服，每日1次。
（17）长春瑞滨：30 mg/m2，静滴20分钟，每周1次。
（18）依托泊苷：50 mg/m2，口服，每日1次，d1～21。
（19）米托蒽醌：14 mg/m2，静滴，每3周1次。
（20）MMM方案：丝裂霉素，7～8 mg/m2，静推，d1、14；氨甲蝶呤，35 mg/m2，静推，d1；米托蒽醌，7～8 mg/m2，静滴，d1。每3周重复。
（21）长春瑞滨：25～30 mg/m2，静滴20分钟，d1，每周1次。前3周治疗后如能耐受，可增加到80 mg/m2。或者长春瑞滨60 mg/m2，口服，每周1次。
（22）长春瑞滨＋吉西他滨：长春瑞滨，30 mg/m2，静滴，d1、8；吉西他滨，1200 mg/m2，静滴d1、8。每3周重复。
（23）长春瑞滨＋顺铂：长春瑞滨，30 mg/m2，静注，d1、8；顺铂，80 mg/m2，静滴，d1。每3周重复。
（24）长春瑞滨＋异环磷酰胺：长春瑞滨，25 mg/m2，静滴，d1、8；异环磷酰胺，2000 mg/m2，持续静滴d1～3（美司钠解救）。每3周重复。
（25）紫杉醇＋贝伐珠单抗：紫杉醇，90 mg/m2，静滴，d1、8、15；贝伐珠单抗，10 mg/kg，静滴30～90分钟，d1、15。每4周重复，直到疾病进展或发生严重毒性反应。