进展期胃癌的综合治疗
在我国，早期胃癌患者比例仅占10%，多数患者在确诊时就已属进展期。2010年，NCCN指南对可手术胃癌的治疗原则做出明确规定：对身体状况良好，有切除可能的胃癌患者，首选多学科评估，根据其临床分期，来决定是否需要行新辅助化疗或新辅助放化疗或直接手术治疗。因此，进展期胃癌的多学科综合治疗（MDT）是一种必然趋势。
MDT是以患者为中心的多学科治疗模式，它是由包括外科、化疗科、放疗科、影像科室、病理科、介入科、内镜科室等多个相关科室相互协作，通过集体讨论的形式来制定最佳治疗方案。
目前，胃癌的多学科综合治疗中，最突出的问题亦即重点问题是新辅助治疗。对于新辅助治疗方案的选择，一般遵循以下3个原则。①尽可能选择有效率高的方案；②药物毒性小，减少对手术的干扰；③术前化疗时间不能太长，一般为2～4个疗程。新辅助化疗后，经多学科综合会诊后认为适合手术的患者，先由外科医生进行手术治疗，再根据病理学结果确定术后分期，进而决定后续的综合治疗方案；不宜手术的患者，先进行化疗，定期复查并评估疗效。如果肿瘤缩小再进行多学科会诊，若判断可行手术则转手术治疗，若化疗2～3个疗程后仍然不能手术，则继续接受化疗。
（一）手术
进展期胃癌患者5年生存率不到30%。对于进展期胃癌较为统一的认识是，根治性切除术要求切除2/3以上胃及D2淋巴结清扫术。淋巴结清扫范围要求至少检查15个或更多淋巴结。
（二）围术期治疗
1.围术期化疗(https://www.daowen.com)
进展期胃癌即便是行根治性手术，其局部复发率也可达50%以上。化疗是进展期胃癌综合治疗的重要手段之一。包括新辅助化疗和术后辅助化疗。
（1）新辅助化疗：新辅助化疗的作用，①缩小肿瘤达到降期以提高手术切除率；②消除潜在的微小转移灶，降低术后转移复发的可能；③剔除不宜手术治疗的患者，比如部分生物学行为差的胃癌，肿瘤进展迅速，辅助治疗期间即可出现局部广泛浸润和远处转移，这类患者即便行手术切除也很快复发；④体内药敏试验，判断肿瘤对化疗药物的敏感程度，作为术后化疗方案选择的依据。目前认为的胃癌新辅助化疗应用原则为：对于可能根治性切除的局部进展期癌，目的在于控制复发风险较高人群的微小转移灶。具体的适应条件为临床分期Ⅱ～ⅢC期（cT3～4，cN1～2），推荐方案包括ECF（Epirubicin＋CDDP＋5-Fu）及ECF的改良方案。
（2）辅助化疗：辅助化疗是指根治性切除术后为防止微小残留癌灶造成的复发或转移而进行的辅助化疗。美国的INT0116试验与英国的MAGIC研究分别证明了术后5-Fu/LV联合放疗及ECF方案用于术前/术后辅助化疗的有效性，但二者的疗效均低于日本报告的总体疗效。2007年，日本报道的胃癌TS-1辅助化疗试验（ACTS-GC）证实胃癌患者D2术后接受S1辅助化疗可降低死亡风险。2011 ASCO年会上报道了CLASSIC研究的结果，显示与术后观察组相比，Ⅱ、Ⅲa或Ⅲb期胃癌患者术后接受XELOX方案（卡培他滨＋奥沙利铂）化疗，3年无病生存期（DFS）提高14%，提示XELOX方案可以作为胃癌D2术后辅助化疗的标准方案。
2.围术期放疗
胃癌是一种对放射线并不敏感的肿瘤，而胃的邻近器官肝、胰、肾等对放射线较敏感，因而限制了放射治疗在胃癌中的应用。放疗作为综合治疗的手段之一，可配合手术提高根治率，有助于消灭术野中的亚临床转移灶，以及针对残留或复发胃癌进行姑息治疗。术前诱导化疗继以化放疗可以产生明显的病理缓解，使患者的生存时间延长。INT0116试验观察了556例胃癌患者分别进行单纯手术对比术后联合放化疗（5-Fu/LV＋45 Gy放疗）的疗效，结果显示，术后放化疗可延长患者生存，此后，术后放化疗方案在美国一直成为标准治疗。但从INT0116研究的10年随访结果来看，除低分化腺癌患者以外的其他亚组疗效有限。韩国Kim等人将INT0116的试验在韩国进行了重复，并进行了分层分析，证明对于术后病理分期为T1～2N0者行辅助放化疗无意义，仅对T3～4N0或者T1～4N0阳性者方可延长生存和减少局部复发。亚洲国家D2根治术的比例远远高于欧美国家，这可能是术后放疗在我国没有得到普及的原因。
“手术＋围术期治疗”这一新的治疗模式已经登上胃癌治疗的大舞台，是进展期胃癌的主要治疗方式。随着医疗技术的发展，新的技术逐渐应用于临床，只有积极运用循证医学的方法，结合各种治疗方法的长处，对胃癌病例进行综合治疗，才能最终达到改善患者预后及提高生活质量的目的。