一、放疗及放化疗

一、放疗及放化疗

1.Ⅰ期

一般无须术后辅助治疗，但有以下因素之一建议术后放疗：①术后病理分期为T2；②肿瘤最大径＞4 cm；③肿瘤占肠周＞30%；④低分化腺癌；⑤神经侵犯或脉管瘤栓；⑥切缘阳性或肿瘤距切缘＜3 mm。

2.可切除的Ⅱ期和Ⅲ期

术前或术后放疗均比单纯手术明显降低局部复发率，但是否改善总生存（OS）文献报道不一。

术前放疗或可使大部分术前判断需做ARP的病例完成保肛手术；若肿瘤位置接近齿状线，则可使保留肛门括约肌的手术由原来的不可能变为可能；可降低盆腔淋巴结分期，减少肿瘤的局部复发率。多组统计资料表明，术前放疗者局部复发率为8%～17%，而单纯手术组为30%左右。

术前放疗有两种方案可供选择。一是传统的长程放疗，即每天照射1次（1.8～2.0 Gy），共25次，总剂量45～50 Gy，5周完成，放疗期间同步5-Fu和醛氢叶酸化疗，放疗结束休息4～6周后手术。如身体状况不允许，可仅予放疗。二是短程放疗（SCRT），每天照射1次（5 Gy），共5次，总剂量25 Gy，等效生物学剂量约40 Gy，放疗期间不行化疗，放疗结束后1周进行手术。两种方法在OS和远期副反应上差异无显著性，长程放疗配合化疗在肿瘤降级方面有明显优势，对于病灶较大的T4病变更具优势，在美国应用较多；而SCRT时间短、患者依从性好、短期副反应轻，在欧洲应用广泛。

卡培他滨与静脉输注5-Fu有等同的疗效，替吉奥理论上和卡培他滨疗效没有不同。术前放疗同步给予奥沙利铂或伊立替康联合5-Fu在肿瘤降级方面并不优于单药5-Fu。然而，直肠癌仅有约70%对放化疗有反应，目前尚无有效预测放化疗疗效的工具，这有可能延误患者的治疗时机。另一个极端是术前放化疗可使10%～20%的患者临床完全缓解（CCR），对于这部分患者是单纯的临床观察，还是局部切除，或是仍然进行根治性切除仍存在争议。多数学者认为，CCR中有60%的患者存在隐匿性癌巢，18%的CCR患者存在淋巴结转移，因此无论术前放化疗的反应如何，都应当接受根治性手术。除非患者年龄大，手术风险高或预期生存时间有限。NCCN指南更是建议，术前放化疗达到CCR的Ⅱ期和Ⅲ期患者需要行术后辅助化疗。

对各种原因未行术前放疗的Ⅱ～Ⅲ期直肠癌患者术后均建议行辅助放疗，放疗剂量为45～50 Gy/25 F/5 W。术后放疗可显著降低直肠癌术后局部复发率，但多不能改善OS。

术前放化疗较术后辅助放化疗有更多优势，在德国经典的CAO/ARO/AIO-94试验中，局部复发率分别为6%、13%，保肛率分别为39%、19%。术后放疗的不利因素还有：术后瘤床组织乏氧降低放疗疗效；小肠与盆腔粘连，增加了放疗副作用。但术后放疗因有病理分期依据，可避免部分Ⅰ期直肠癌不必要的术前放疗。(https://www.daowen.com)

3.不可切除的Ⅱ期和Ⅲ期

术前放化疗可能使肿瘤降期、提高保肛率和手术切除率，并降低局部复发率。治疗原则和方法与可切除者相同。

照射范围应根据肿瘤所在直肠位置而定。上段直肠癌包括原发肿瘤、高危复发区域或瘤床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区还应包括坐骨直肠窝；区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。照射剂量为45～50.4 Gy/25～28 F/5～5.3 W，术后肿瘤残留、不能手术或不愿手术者，全盆腔照射后局部缩野追加10～20 Gy。

在NCCN直肠癌指南中，调强放疗和图像引导放疗只用于临床试验或肿瘤复发后的再程放疗。

4.姑息性放疗

可以有效地控制肿瘤引起的疼痛、出血，缓解肿瘤性梗阻，放疗的剂量和放射野取决于患者的一般状况、病灶大小等因素。

5.化疗及新靶点药物治疗

基本是从结肠癌或结直肠癌的临床试验外推而来，具体用法可参见结肠癌章节。