二、查体

二、查体

体格检查：发育正常，营养中等，神志清，精神尚可，自动体位，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部无畸形，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5 mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，耳郭正常，无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻外形正常，无畸形，无鼻翼翕动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，口唇红润，无皲裂及色素沉着，伸舌居中，口腔黏膜无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常，未闻及明显血管杂音，气管居中，甲状腺正常，无肿大，未触及明显震颤，未见包块。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，未触及震颤，心率80次/分，心律规则，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹肌不紧张，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。四肢无畸形，活动自如，双下肢无明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：全身浅表淋巴结未触及肿大。

辅助检查：2021-01-04本院腹部增强CT示，肝左叶占位，考虑转移瘤可能性大，原发性肝癌不除外，建议MRI检查。左肾小囊肿。左侧胸腔胃。2021-01-06本院腹部MRI示，肝左叶占位，考虑恶性病变，转移瘤可能性大；L2椎体骨转移瘤可能性大。腹膜后淋巴结转移瘤；左侧胸腔胃。2021-01-07本院肠镜示（图9-1），取左侧卧位，循腔进镜至距肛门10 cm，可见一黏膜不规则深凹陷性溃疡，表面黏膜充血糜烂，覆盖污秽苔及坏死组织，质地脆、触之易出血，周边黏膜呈堤样隆起，病变致肠腔狭窄、镜身无法通过，肠腔有血性肠液，取活检5块。2021-01-08本院病理示（图9-2），（直肠乙状结肠交界活检）腺癌。2021-01-08本院盆腔MRI平扫加增强检查示，直肠占位病变（T3），考虑为符合直肠癌表现，肠系膜筋膜淋巴结肿大，前列腺增生并出血，盆腔积液；盆部软组织肿胀。2021-01-12本院全腹部、盆腔增强CT检查示，肝左叶占位，考虑转移瘤。左肾小囊肿。左侧胸腔胃。直肠管壁增厚，符合直肠癌表现。直肠系膜内淋巴结肿大。盆腔少量积液。2021-01-13本院全身骨扫描示，第2腰椎骨代谢异常活跃，考虑肿瘤骨转移的可能性大。2021-01-20外院基因检测示，N-ras基因为野生型，K-ras基因为野生型，Braf基因V600E位点为野生型，MSI检测结果为MSS。2021-01-12胸腹部CT示，对比前片，直肠上段直-乙交界处肠壁增厚，周围淋巴结肿大，考虑恶性肿瘤，较前稍缩小。肝左叶占位，考虑转移瘤，较前缩小。腹膜后淋巴结肿大，考虑转移，较前稍缩小。2021-02-27胸腹部CT示，对比前片（2021-01-12），直肠上段直-乙交界处肠壁增厚，周围淋巴结肿大，考虑恶性肿瘤，较前稍缩小。肝左叶占位，考虑转移瘤，较前缩小。腹膜后淋巴结肿大，考虑转移，较前稍缩小。

图9-1　肠镜检查

图9-2　病理结果(https://www.daowen.com)

治疗前肝脏转移瘤见图9-3。

治疗4周期后肝脏转移瘤见图9-4。

图9-3　治疗前肝脏转移瘤

图9-4　治疗4 周期后肝脏转移瘤